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头条结核性葡萄膜炎

摘要

近年来,随着结核病发病率逐年上升,眼内结核病发病率也不断增加,其中以结核性葡萄膜炎(TU)最为常见,TU是由结核杆菌引起的肉芽肿性感染,主要发生于免疫功能低下的患者、营养不良儿童和体弱的老年患者。其主要表现为脉络膜炎、玻璃体炎、虹膜睫状体炎和全眼球炎。TU的可能发病机制为,结核杆菌直接感染及继发性变态反应。眼内取样结核分枝杆菌培养结果阳性,是诊断TU的“金标准”。结核菌素皮肤试验(TST)可用于结核分枝杆菌的筛查,并提供相关信息。与TST相比,结核杆菌T细胞斑点试验(T-spot)诊断TU的敏感性和特异性更高。TU的治疗包括抗结核治疗联合全身应用糖皮质激素治疗。T-spot作为一种新的诊断技术,在结核性葡萄膜炎的临床诊断中具有较好的应用价值,值得推广应用。

结核性葡萄膜炎;肺外结核;结核杆菌T细胞斑点试验

1.病例介绍

患者女,26岁,主因“双眼红、胀痛、视物不清20d”入院。患者于20d前无明显诱因双眼突然出现视物模糊、眼红、胀痛,在外院诊断为“双眼虹膜睫状体炎”,给予妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)、复方托吡卡胺滴眼液等药物点眼治疗,胀痛消失,视物模糊无好转,遂来我院就诊,门诊以“双眼葡萄膜炎”收入院。既往体健。无发热、盗汗、咳嗽,无结核病家族史。眼科检查:双眼视力0.4,矫正后未提高,眼内压:15mmHg(1mmHg=0.kPa),无睫状体充血,角膜透明,房水闪辉(-),偶有炎症细胞。晶状体透明,玻璃体轻度混浊,可见炎症细胞(+),视盘边界模糊、色淡,动脉出现节段状白鞘,静脉管径不均匀、轻度迂曲,后极部可见多处黄白色渗出病灶,视网膜水肿、皱褶形成,视网膜周边部少许片状出血(图1)。荧光素眼底血管造影(FFA)示,视网膜血管壁广泛渗漏,黄白色渗出病灶处早期低荧光,晚期高荧光,符合视网膜血管炎和脉络膜炎表现(图1)。红细胞沉降率正常,胸部X线摄影、肺部计算机体层摄影(CT)检查正常,丙型病毒性肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征(AIDS,艾滋病)抗体阴性,结核菌素皮肤试验(TST)(+)。诊断为“双眼特发性葡萄膜炎”,给予泼尼松、田七人参注射液(血栓通)等药物治疗。3d后眼底黄白色病灶范围缩小,视力提高到0.6,第5天视力下降至0.2。考虑葡萄膜炎,转至我院眼科治疗。经结核杆菌T细胞斑点试验(T-spot)检测为阳性(干扰素测定ASFCs/2.5×PBMC;干扰素测定BSFCs/2.5×PBMC;注:SFC,spotformingcells,斑点形成细胞;PBMC,peripheralbloodmononuclearcells,外周血单核细胞。正常值:干扰素测定A与B均为6SFCs/2.5×PBMC),确诊为双眼结核性葡萄膜炎、肺外结核。给予异烟肼mg,利福平mg,乙胺丁醇mg,吡嗪酰胺mg口服,每日1次,经治疗1个月后复查,视网膜水肿、皱褶渗出病灶明显减轻(图2),双眼视力提高至0.6。

2.讨论

2.1结核性葡萄膜炎概述

肺结核是由结核杆菌引起的慢性细菌感染,影响了全球近1/3的人群,主要集中在尼日利亚、印度、中国、巴基斯坦、印度尼西亚、孟加拉国和南非。肺外结核,包括眼部结核,再度出现成为全球一个主要的挑战[1]。随着结核病发病率逐年上升,眼内结核病患者也不断增加,眼葡萄膜血管丰富,血流缓慢,结核杆菌易滞留,所以结核性葡萄膜炎最为常见,可伴或不伴有全身其他器官结核感染的表现。

2.2结核性葡萄膜炎的临床表现

结核性葡萄膜炎多为肉芽肿性,大多数情况下,为双眼受累。常表现为脉络膜炎或脉络膜视网膜炎(27%)、玻璃体炎(24%)、虹膜睫状体炎、前房反应(13%)和全眼球炎(11%)。少见的表现有孤立性脉络膜肉芽肿、多灶性脉络膜结节、眼内炎、匐行性脉络膜炎、视网膜下脓肿、视神经视网膜炎和视网膜血管炎[2]。FFA示,脉络膜结节早期为弱荧光,后期为强荧光;较大的脉络膜结核瘤早期显示为伴有扩张毛细血管床的强荧光,且荧光迅速增强[3];结核性视网膜血管炎患者的FFA可显示,血管壁尤其是静脉管壁的荧光素染色和渗漏。

2.3结核性葡萄膜炎的发病机制

结核性葡萄膜炎的可能发病机制为,结核杆菌直接感染及继发性变态反应。损伤的基本病理变化可以归纳为以下3种类型[4]:①以渗出为主的病变,炎症早期或病灶恶化时,可表现为充血、水肿和中性粒细胞渗出;②以增殖为主的病变,以结核结节(肉芽肿)形成为特征,类上皮细胞、Langhalltt细胞及淋巴细胞参与结核结节的形成;③以变质为主的病变,表现为组织干酪样坏死。

2.4结核性葡萄膜炎的诊断

有肺结核病史的患者,在临床上较易诊断结核性葡萄膜炎。有文献报道[5],在存在肺外结核的患者中,约60%的患者均无肺结核的表现,但无肺结核表现并不能排除无眼部结核的可能。结核性葡萄膜炎的高发人群为免疫功能低下的患者、营养不良儿童和虚弱的老年患者[6]。

TST试验目前仍是结核分枝杆菌感染筛查和结核病辅助诊断的主要方法之一,但由于所用试剂是多种蛋白成分的混合物,其容易受到卡介苗接种和环境中分枝杆菌感染的影响,用于诊断结核分枝杆菌感染和结核病的特异性相对较低,目前,仅用于结核分枝杆菌感染的筛查。T-spot试验在结核分枝杆菌感染筛查和肺结核的临床诊断方面具有较高的敏感性和特异性,其不受卡介苗接种和环境中分枝杆菌感染的影响[7]。

眼内取样结核分枝杆菌培养结果阳性,是诊断结核性葡萄膜炎的“金标准”[14]。但是,这种方法是有创的,存在一定的风险性。TST试验阳性一直被用于评估抗结核的治疗效果,抗结核治疗已被证明能够减少眼部结核的复发[15]。然而,上述情况仅在结核病发病率很高的国家适用,而在结核病发病率很低的地区则不适用。

结核分枝杆菌为分枝杆菌属,菌体成分(荚膜、脂质、蛋白质)以及代谢物的毒性是其致病的主要因素,结核分枝杆菌同时可引起机体对病原菌产生免疫损伤。结核杆菌为胞内致病菌,免疫类型以T细胞介导的细胞免疫为主。当机体感染结核杆菌后,巨噬细胞的抗原提呈作用使周围的T淋巴细胞致敏,产生包括γ-干扰素在内的多种淋巴因子,从而杀死病灶中的结核杆菌。与此同时,机体会产生T淋巴细胞介导的迟发型超敏反应,当发生再次感染时,记忆T淋巴细胞会迅速激活,在结核特异性抗原如早期分泌靶向抗原-6kD(earlysecretingantigentarget-6,ESAT-6)或培养滤过蛋白-10kD(culturefiltrateprotein-10,CFP-10)的刺激下分泌γ-干扰素,从而进行细胞免疫。ESAT-6和CFP-10具有高度特异性,与卡介苗或环境中大多数非结核分枝杆菌不存在抗原交叉,使用这两种蛋白抗原刺激淋巴细胞,具有很好的敏感性和特异性。采用T-Spot试剂盒对疑诊或待排结核患者外周血中释放γ-干扰素的结核分枝杆菌特异性T淋巴细胞进行检测,诊断免疫功能正常成人活动性结核的敏感性为83%~97%,并且显著优于TST试验[16-20]。

Kim等[21]随诊72例疑诊肺外结核患者的前瞻性研究结果显示,T-spot和TST试验诊断活动性肺外结核的敏感性分别为94%和47%,差异显著(P0.)。AngM等[22]研究表明,在结核病发病率很低的地区或群体中,对于未发现结核病潜在的临床体征,如肉芽肿性炎症、虹膜广泛后粘连、血管炎或脉络膜炎等的葡萄膜炎患者,T-spot试验可能更为适用。

T-spot试验作为一种新的诊断技术,在结核性葡萄膜炎的临床诊断中具有较好的应用价值,该技术适宜推广应用。

2.5结核性葡萄膜炎的治疗

结核性葡萄膜炎的治疗应遵循联合、规律及全程的三大抗结核治疗原则,以减少耐药结核的出现及体内残留结核杆菌感染复发[8]。世界卫生组织[9]建议,异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺4种药物先联合应用2个月,再联合应用异烟肼和利福平4个月。多数研究者支持联合应用糖皮质激素,全身应用糖皮质激素有助于减少超敏反应引起的眼组织损伤[10];有文献报道[11],抗结核药物与糖皮质激素联合应用治疗结核性葡萄膜炎的疗效优于单纯抗结核药物治疗。少数研究者[12]认为,抗结核药物与糖皮质激素联合应用可延长结核病的治疗期,且复发率很高。禁忌单独应用糖皮质激素,否则可促进结核菌增殖,并加重病情。

由于眼科医师对结核的眼部表现的认识不足,临床上存在漏诊误诊的可能,对无肺结核的患者尤为如此,因此,在临床眼病的诊断及鉴别诊断中,尤其是免疫机制异常的患者,应警惕结核感染的可能[13]。

3.小结

结核性葡萄膜炎是由结核杆菌引起的肉芽肿性感染,其再度出现成为全球一个主要的挑战,临床上,应提高眼科医师对结核的眼部表现的认识,避免漏诊误诊。在临床眼病的诊断及鉴别诊断中,对于免疫机制异常的患者,应警惕结核感染的可能。早期进行实验室检查(样本结核杆菌培养、T-spot试验和TST试验)以提高早期诊断率。抗结核治疗联合全身应用糖皮质激素,可缓解炎症,改善预后,降低复发率。

4.参考文献(略,具体见全文)

本文作者为河北医院眼科吕永川,首都医院眼科陶勇,本文已发表在《眼科学大查房》上。

(《眼科学大查房》原创作品,未经书面授权,其他







































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