罕见的眼部真菌病，忽视的手术副作用
阅读文献是为了指导实践，不能触类旁通就可能会陷入“尽信书不如无书”的尴尬境地。
今天推荐的这篇文章，不仅剖析了一例罕见的真菌在罕见的感染部位致病的误诊报道，而且展示了译者受此文献启发进而开展相关小调查的结果。
在此与诸君分享，以期从不同角度推动“精准感控”！
一例被误诊为结膜黑色素瘤的眼部真菌病
译者：李医院
校对：江佳佳
案例背景
患者，女，38岁。因右眼可疑结膜色素病变被诊断为黑色素瘤。既往病史为2年前因视网膜脱离行巩膜扣带手术。职业为护士，每天配戴隐形眼镜。
检查结果
其最佳矫正视力右眼20/25，左眼20/20。裂隙灯检查发现右眼11点到2点钟位置有色素沉着团块（图1A）。病变部位似乎在上皮下，病变周围有轻微的结膜充血。出现色素团块的位置覆盖在之前手术处形成的结膜褶皱内部。
B超提示（图2A）：色素团块对应的结膜区域似乎有增厚，其最大厚度为1.1mm，并没有延伸到巩膜。
治疗
用棉签评估该病变活动度时，从角膜边缘结膜褶皱处取出黑色的粘性物质。从结膜内陷褶皱处完整取出该团块并进一步予以微生物学和病理学评估。
予患者0.3％庆大霉素滴眼液滴眼。移除病灶后结膜除轻微充血以外并无其他异常（图1B）。
之后行前段光学相干断层扫描（OCT），检查示结膜内陷，结膜囊长度约1.65mm（图2B）。
进一步检查结果
色素沉着团块培养2周之后，检出大量的柱顶孢霉真菌（图3A）。该菌的形态学特征证实它隶属于暗色真菌家族（图3B）。
病人右眼隐形眼镜培养出同一种真菌，左侧的隐形眼镜培养结果为阴性。
随访
患者使用5％那他霉素滴眼1个月，期间无复发迹象。
2个月后在结膜内陷处重新做培养无阳性发现。
随访7个月也无复发，前面所述的结膜区充血症状也消失了。病人不愿继续手术切除结膜褶皱。
分析
本病例独特之处在于真菌团块聚集于结膜内陷/造袋术形成的袋内。巩膜扣带术导致结膜褶皱的形成，从而产生与眼部表面分离的环境，利于真菌繁殖。在OCT检查中可以清晰地看到这一褶皱。
本病例感染源及感染途径不能明确：真菌是否来源于被污染的隐形眼镜？或者是先定植于结膜，再污染隐形眼镜？
结论
该病例是一例由柱顶孢霉菌导致的罕见的结膜霉菌病，而非黑色素瘤。
该病例与巩膜扣带术罕见的副作用有明显相关性。任何涉及结膜的手术均可能形成结膜褶皱，袋形的结膜褶皱能为真菌生长提供环境。
隐形眼镜的卫生和结膜囊的长度在这例罕见的真菌感染中同样也扮演着重要的角色。
图1.A.裂隙灯照片示检查11到2点钟位置上皮下色素沉着，病变周围有轻微的结膜充血。B.从该结膜褶皱处已取出真菌团块物质。
图2.A.高分辨率超声显示结膜表面增厚约1.1mm(箭头所指),未侵犯到巩膜,巩膜角或睫状体。B.高分辨光学相干断层（OCT）垂直线扫描显示折叠的结膜和袋形结膜褶皱的入口(箭头)。
图3.A.柱顶孢霉菌，来自患者眼部的标本生长于沙氏葡萄糖琼脂。B.足分枝菌病的分离物培养出与柱顶孢霉菌同样的真菌菌丝（六胺银染色法，放大倍数）
思考这是一个罕见的眼部真菌病案例。文献认为，患者的眼部真菌感染与巩膜扣带手术、结膜囊的长度以及隐形眼镜的卫生均可能相关。文章提到任何涉及结膜的手术均可能形成结膜褶皱，袋形的结膜褶皱能为真菌的生长提供环境。
那么，到底在我们的医疗工作中，哪些眼部手术涉及结膜，或许会存在这样的风险呢？目前最常见的近视激光手术、白内障手术是否也会有这样的风险？
调查结果近视激光手术和白内障手术一般不涉及结膜。
病例中提及的眼部巩膜扣带术则是需要打开结膜进行操作，造成术后结膜褶皱的原因可能是手术完毕进行结膜缝合时结膜边缘卷起形成夹层所致。
临床中常见的涉及结膜的手术包括青光眼小梁切除术、翼状胬肉手术、巩膜扣带术、安装假眼、斜视手术、结膜外伤手术、粘膜移植术等。换言之，上述手术均有可能造成结膜褶皱，成为真菌生长的“襁褓”。若再加之术后经常配戴卫生护理不佳的受污染的隐形眼镜，真菌感染发生的可能性就相当大。
因此如果有上述手术病史的患者，对于术后的护理、隐形眼镜的卫生及佩戴，都应当格外注意。
相关知识
可能导致结膜色素沉着的几个原因有：原发性获得性黑变病，色素痣，黑色素瘤，肾上腺色素沉积，葡萄膜脱垂，甚至是睫毛膏。
以往文献报道中既有病变位于上皮下的结膜真菌病案例，也有误诊为黑色素瘤的暗色真菌病，这些病例均发生于免疫能力正常的老年男性，且真菌滋生于结膜下。
暗色真菌的独特特征是细胞壁有黑色素存在，这是它们被误认为是其他色素病变（如色素痣和黑色素瘤）的可能原因。通常在土壤、空气和水中均可找到暗色真菌。
足分枝菌病由真菌感染所致。在一些病案中结膜下足分枝菌病和其他的真菌菌种有被报道过，包括甄氏外瓶霉、皮炎外瓶霉、人类暗色真菌和马尖端赛多孢子菌。7个病例中有5例感染源未知，1例是由注射皮质类固醇所致，另1例是在园艺工作时外环境中的碎片所致，治疗包括手术外加局部抗真菌治疗，其中6例完全恢复，1例行眼球摘除。
关于柱顶孢霉菌
可能导致手脚部位表皮和皮下感染，尤其是甲癣。这些感染是通过直接接触土壤和植物获得，并且对传统的抗真菌药物耐受，包括灰黄霉素、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑和特比萘芬。一项新的有趣的治疗是光学治疗法，但对其结果需持保守态度。一项研究发现ND:YAGnm激光治疗抑制真菌繁殖在体外培养试验有效，但在体内试验未做成功。
极少引起人类眼部发生感染。少数报道称柱顶孢霉菌导致人类出现角膜炎和眼内炎。角膜炎案例的治疗包括局部和全身性抗真菌治疗，治疗成功的案例系口服氟康唑和局部外用两性霉素B；1例治疗穿透性角膜移植术失败案例则系口服酮康唑和局部使用那他霉素；1例失访。3例眼内炎的案例治疗成功的方案系口服酮康唑，而失去眼睛的案例则系局部外用那他霉素和两性霉素B。
在假冒的Avastin药瓶中也曾发现柱顶孢霉菌，但并未导致患者出现感染。对其抗菌药物敏感性未测试。对于动物，柱顶孢霉菌可引起马发生真菌性角膜炎，体外实验证实其对那他霉素和咪康唑最为敏感，其次是伊曲康唑和酮康唑。
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