您当前所在的位置是:眼内炎 > 眼内炎饮食

文献速递先天性白内障手术治疗中的关键

作者来源

秦宇赵江月张劲松

来源:中国实用眼科杂志

摘要先天性白内障是国内外眼科学家公认的最主要的儿童致肓眼病,先天性白内障手术治疗中手术时机的选择、人工晶状体的选择以及手术过程中关键步骤的处理都存在争议,但针对先天性白内障的治疗,国内外专家至今未形成标准的治疗指南。临床治疗中应借鉴国内外多中心研究结果,并结合临床实际,选择最安全、有效地治疗方式。背景先天性白内障是国内外眼科专家公认的最主要的儿童致盲眼病,有较高的致盲率。而先天性白内障的治疗过程伴随着儿童眼组织及视功能的发育成熟,因此无论是手术治疗、术后恢复及视觉重建均有特殊性,与成人白内障手术有诸多不同。如何选择科学的手术时机、规范的手术技术及有效重建视功能等对眼科医生来说都是挑战。也正因为此,围内外专家对先天性白内障的治疗至今未形成统一、规范的意见,缺乏公认的、标准的治疗指南,对治疗效果的评判也需要更多的多中心大样本随机对照研究参考。先天性白内障治疗过程中的每个环节都关乎患儿的预后,面对临床中遇到的许多争议问题,我们有必要进行深入的探讨。先天性白内障手术时机的选择早期治疗,尽早开始屈光矫正及弱视训练是先天性白内障患儿恢复视力的关键。视轴区上的遮蔽应在视觉发育的关键时期去除。单眼先天性白内障患儿在6~8周龄时出现不可逆的视觉损伤,双眼先天障患儿在生后8周左右出现不可逆的弱视和眼震。因此,国外学者认为对于视轴中央致密混浊的先天性白内障生后2个月手术是较佳选择。夏德昭教授早年根据视力性质分析理论,研究先天核性白内障(主要为绕核白内障)的手术治疗适宜时期时提示,对中心视力患儿,一旦发现要严密监视,如无固视不稳则可延迟到6、7岁时手术为好,这样可避免手术时和手术后的各种困难和风险;而对6岁以内的偏心视眼则宜尽早手术,以便给弱视治疗创造条件(夏德昭论文集~,61页)。虽然越早手术治疗越好,但婴儿眼组织还在发育,未成熟的血眼屏障会导致强烈的创伤愈合反应,手术后继发性青光眼等的发生率显著升高,尤其是4周龄以内患儿。鉴于患儿眼及全身发育的成熟程度以及手术麻醉安全等因素,权衡手术利弊,我国白内障手术专家多数倾向于出生12周内进行手术治疗。对于非致密的先天性白内障,选择手术时机要综合考虑晶状体混浊对视功能的影响、混浊的类型、位置、范围以及病情的进展等因素,酌情选择手术时间。手术切口的选择婴幼儿眼前节组织结构的特殊性决定了手术切口的位置选择和构建方式的特殊。临床上常用手术切口有透明角膜切口和巩膜隧道切口。婴幼儿角膜相对较厚,巩膜则较薄而软,这些导致角膜隧道切口的自闭性减弱,容易出现术后早期的切口渗漏,并有角膜瘢痕形成。但巩膜隧道切口需要剪开结膜,增加手术创伤。以往认为巩膜隧道切口可以减少患儿术后角膜散光,但婴幼儿角膜重塑性高,随着发育角膜切口引起的散光可以减小,因此这两种切口在术后散光上无明显差别。对于切口位置,多采用易于保护的上方手术切口,但有文献报道颞侧角膜切口也取得较好的效果。综合看,目前比较一致的意见是如果选择透明角膜切口,必要时可对切口进行缝合,避免术后早期切口渗漏引起严重手术并发症。后囊膜及前部玻璃体的处理目前有关先天性白内障手术治疗争议最多的就是对后囊膜及前部玻璃体的处理。尽管白内障手术技术、设备及IOL等不断发展完善,但后发性白内障仍无法避免。后发性白内障的发生与患儿手术年龄、相关眼部异常、皮质清除是否彻底、对后囊及玻璃体的处理、手术创伤、IOL的材料设计和固定位置等多因素有关。为预防后发性白内障,白内障吸出同时进行后囊膜连续环形撕囊(PCCC)及前部玻璃体切割是目前多数医生的选择,这可以显著降低后发性白内障的发生。但也有专家认为扰动玻璃体会导致术后反应加重,重者会产生纤维渗出膜,仍然遮挡视轴区。对玻璃体的处理会增加手术后黄斑水肿、周边部视网膜裂孔的风险,并且切除部分玻璃体对未来眼球发育是否有影响也是未知。对不合并后囊膜钙化混浊等病变的患儿,不建议处理后囊扰动玻璃体。因此,迄今有关后囊膜和前部玻璃体的处理还未形成一致的意见。另外,对于后囊的处理,如何选择仅进行PCCC,还是PCCC联合前部玻璃体切割?并且前部玻璃体切割的切口是选择角巩膜切口进行还是选择睫状体平坦部切口等也有争议。随着23G、25G微创玻璃体切割手术的开展,支持选择平坦部切口的医生越来越多。微创玻璃体切割手术创伤小,减少对虹膜的刺激,避免前房内玻璃体的残留,降低术后继发性青光眼等并发症的发生率。为了让患者获得最佳的手术效果,应综合考虑患者的年龄和病情、术者的技术水平、手术设备条件等具体隋况,具体分析做决定。人工晶状体植入针对婴幼儿人工晶状体应用,目前有争议的是人工晶状体植入的时间、固定方式以及人工晶状体度数的选择等。1.人工晶状体植人类型:目前国内外专家学者的意见比较一致,均认为植入疏水性丙烯酸酯材料人工晶状体是最佳选择。美国AAPOS学会专家的意见是:先天性白内障手术可以囊袋内植人IOL时,推荐选择疏水性丙烯酸酯材料IOL,尤其是一片式设计的IOL。睫状沟植入IOL时,推荐选择三片式设计的IOL,部分专家也会选择PMMA材料IOL。多焦点IOL不是先天性白内障患儿常规选择。对于睫状体悬韧带及囊袋支撑力较差的患儿,如马凡综合征或外伤性白内障患儿,需要通过巩膜缝合固定IOL。但这类患儿手术后虽然早期效果较好,约有12%~24%的患儿长期随访出现IOL脱位,这与IOL的长期适应性和儿童眼球发育变化有关。2.IOL植入时机:IOL植入可以安全有效地提高裸眼视力,避免使用框架眼镜及角膜接触镜的一些弊端,缺点是随着眼球发育患儿会出现不同程度的屈光不正。儿童的近视漂移以及因弱视导致的对比敏感度下降是先天性白内障手术后最值得







































白癜风系统检查项目
白癜风有治好的嘛


转载请注明:http://www.fkdgq.com/ynyys/4604.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: