同仁眼科专家Ziemer飞秒激光与Mo
关键词：分子激光原位角膜磨镶术；角膜瓣厚度；飞秒激光；微型角膜刀；傅立叶相干光断层扫描
准分子激光原位角膜磨镶术（laserinsitukeratomileusis，LASIK）是目前应用最为广泛的屈光手术。手术中制作角膜瓣的成功与否，是影响手术效果的关键因素。常规LASIK角膜瓣厚度为~μm，目前，越来越多的医生认识到薄角膜瓣（90~μm）不仅保留了良好的角膜基质厚度，也为高度近视的治疗提供了足够的基质切削空间，同时手术后患者视力恢复快，视觉质量好。在飞秒激光普及前，临床上制作薄角膜瓣的方法是应用机械板层刀，选取较薄的刀头制作角膜瓣，如应用MoriaM2微型角膜刀系统，选取一次性90刀头制作薄角膜瓣。
屈光手术早期，角膜瓣厚度的测量是在手术中无菌状态下，应用超声角膜测厚仪测量掀开角膜瓣后的角膜基质厚度，然后用全角膜厚度减去角膜基质厚度估算角膜瓣厚度。在屈光手术后，应用超声角膜测厚仪只能检测整个角膜的厚度，而无法分辨和测量角膜瓣厚度。眼前节相干光断层扫描（opticalcoherencetomography，OCT）仪使用nm的红外线对眼前节可进行度的扫描成像，从而可在活体测量角膜厚度并显示出角膜各方向断面的解剖层次，因此可用于屈光手术后角膜瓣厚度的测量。眼前节OCT为非接触式检查仪器，患者易于配合，术后进行检查不接触角膜瓣，不会导致角膜瓣移位、感染等并发症。
本研究通过眼前节OCT对Ziemer飞秒激光和MoriaM2自动旋转式微型角膜刀90刀头制作的角膜瓣的中央及平均厚度、均匀性进行测量分析，以评估其临床的预测性。在患者角膜薄、屈光度数偏高，医生希望为患者做薄瓣LASIK手术时，为医生选择使用飞秒激光或者微型角膜刀制作角膜瓣提供科学依据。
资料与方法一、一般资料与术前检查
选取年12月至年4医院眼科屈光中心拟行屈光手术治疗的屈光不正患者88例（眼）。入选标准：年龄≥18岁；屈光度数稳定2年以上；停戴软性角膜接触镜2周以上；并能配合眼前节OCT检查者。排除标准：圆锥角膜及疑似圆锥角膜，角膜营养不良，角膜手术，眼外伤史，青光眼，严重眼底病变以及能影响角膜伤口愈合的全身系统性病变（如胶原病等）。术前所有患者均被告知手术过程及相关并发症并签署手术同意书。
LASIK术中使用Ziemer飞秒激光或是MoriaM刀头自动旋转式显微角膜刀制作角膜瓣。其中按随机数字法分为Ziemer组和机械板层刀组各44例（88眼），其中男性32例，女性56例。平均年龄（27.73±9.85）岁（18~45岁），手术前近视屈光度为-1.75~-9.75D，平均（-6.25±2.50）D。中央角膜曲率39.95~46.38D，平均（43.55±2.39）D；中央角膜厚度为~μm，平均（.26±38.08）μm。两组患者术前各项参数比较均无统计学差异（P均0.05）（表1）。
二、手术过程
所有患者常规屈光手术前检查并记录相关资料，包括裂隙灯眼前节检查，电脑验光，显然验光，散瞳验光，角膜曲率，裸眼视力（uncorrectedvisualacuity，UCVA），最佳矫正视力（best-correctedvisualacuity，BCVA），非接触性眼压，Schi觟tz眼压计双砝码眼压，间接眼底镜检查，A型超声角膜测厚，角膜地形图，角膜前节OCT，眼底OCT检查等。
术前3天点左氧氟沙星眼水，每日4次。术中采用瑞士Ziemer飞秒激光或法国Moria公司的M2自动旋转式显微角膜刀90刀头制作角膜瓣。Ziemer飞秒激光应用垫片，预期制作的角膜瓣厚度为μm；Moria角膜刀选用90刀头，刀头旋转速度选为慢档，预期制作角膜瓣厚度亦为μm；角膜瓣蒂均位于上方。激光消融采用美国VISX公司的VISXS4RI型准分子激光机进行准分子激光切削，所有手术均由第一作者完成。术后0.1%氟米龙滴眼液每日4次，每3天后依情况酌情调整用量，2周后停用；左氧氟沙星眼水每日4次，2周后停用；人工泪液滴眼液根据情况酌情使用。患者常规术后复诊。
三、眼前节相干光断层扫描及测量分析
应用眼前节RTVue傅立叶域相干光断层成像系统（Fourierdomainopticalcoherencetomography，FD-OCT），由同一位有经验的医师在LASIK术后1周测量患者角膜上0°、45°、90°及°4条子午线所在截面的OCT图像，均选用术后1周的OCT图像进行分析，之后同一技师应用OCT系统软件中的软件工具在每个截面图上特定的7个点位标定角膜瓣的厚度。每条径线所在截面上特定7个点的选取方法如下：1个点位于角膜中央区域、2个点位于距离角膜顶点±1mm处、2个点位于距离角膜顶点±2mm处、2个点位于距离角膜顶点±3mm处（图1）。
取每个角膜瓣上4个方向的7个点共28个点的角膜厚度的平均值为平均角膜瓣厚度；取Ziemer飞秒激光组和MoriaM刀组角膜瓣厚度的各点值，统计角膜瓣的平均厚度及其变化范围，与预期的角膜瓣厚度μm作比较，将差值进行统计分析，分析预测性。角膜瓣各轴向上7个点的一致性反映角膜瓣的均一性及厚薄的变化情况。对角膜瓣上各个方位相对应的检测点的平均值进行对比分析，可发现在各个方向上的角膜瓣厚度是否一致。
四、统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计分析。数据资料以x±s表示，术前两组患者年龄、等效球镜度、角膜厚度和角膜曲率的差异比较采用独立样本t检验；术后飞秒组及机械刀组组间角膜瓣厚度的差异比较采用独立样本t检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、中央区角膜瓣厚度
术后1周，Ziemer飞秒激光组中央区角膜瓣厚度平均为（.03±6.64）μm（92~μm，变异范围32μm）；MoriaM2自动旋转角膜微型刀90刀头制瓣组中央区角膜瓣厚度均值为（.41±11.31）μm（99~μm，变异范围53μm）；眼中央区角膜瓣厚度均值分布情况见图2。飞秒激光组和机械刀组中心平均角膜厚度相比较，差异有统计学意义（t=-20.,P0.）。
二、角膜瓣平均厚度
Ziemer飞秒激光组制作的角膜瓣，厚度较均匀。平均角膜厚度为（.38±5.46）μm,与预期的μm角膜瓣厚度接近；而Moria90刀头制作的角膜瓣，平均角膜厚度为（.38±8.91）μm，与预计值μm的差值变异性较大。两组比较差异有统计学意义（t=-22.，P0.）。
三、角膜瓣均一性分析
对角膜瓣上各个方位相对应的检测点的平均值进行对比分析，可见Ziemer飞秒激光组在各个方向上的角膜瓣厚度相对一致，而MoriaM刀组角膜瓣中央厚度偏薄，周边厚度逐渐增加，呈现中央薄，周边厚的月牙状形态（图3）。
四、与预期值的差异
飞秒激光组角膜瓣厚度与预测值μm差值平均为（7.15±4.89）μm，而机械板层刀组差值平均为（29.51±14.31）μm（t=15.,P0.）。同时对差值位于0~5μm，6~10μm，11~15μm，16~20μm，及20μm的区间分布进行统计，可见飞秒激光组的差值多在0~10μm，而机械板层刀组的差异多大于20μm（图4）。
讨论早期LASIK是应用显微角膜刀制作带蒂的板层角膜瓣，掀开角膜瓣后在角膜基质层上进行准分子激光切削，然后复位角膜瓣，完成手术。因为LASIK手术患者皆为健康人群，多具有良好的矫正视力，为保证LASIK术后良好的手术效果，制作一个形状规整、厚度均匀、预测性较好的角膜瓣是手术成功的前提。为避免手术后发生医源性圆锥角膜，保证角膜中央厚度在安全范围内是十分重要的。目前国际上公认的安全的角膜基质厚度是在屈光手术后角膜中央厚度不低于μm。因此，手术过程中严格控制角膜瓣厚度，在保证安全的范围内力求做的角膜瓣更薄，以保留更多的角膜基质厚度是屈光手术的趋势。
眼前节OCT是一种基于光学干涉测量法的非接触性测量技术，可观察到角膜每层结构并分别测量厚度，这为手术后进行角膜瓣厚度的测量提供了一个良好的研究方法，可详细地评测各种手术方法制作的角膜瓣。本研究应用的RTVue-OCT分辨率高（最小分辨率5μm），扫描速度快，重复性好，能够得到更清晰准确的图像。我们应用RTVueOCT测量了Ziemer飞秒激光和MoriaM2自动旋转角膜微型刀90刀头制作角膜瓣上各点的角膜瓣厚度，并进行角膜瓣一致性，均一性、规整性、精确性的研究。
以MoriaM2为代表的显微机械角膜板层刀，通过提供不同型号的刀头，以调节制作不同厚度的角膜瓣，如Moria提供了90、、三种厚度不同的刀头，其制作的角膜瓣厚度预期值为标号加20μm，如90刀头制作的角膜瓣，临床预期制作的角膜瓣厚度为μm。Ziemer飞秒激光是通过激光压平锥前面的垫片，控制制作的角膜瓣厚度，目前临床应用的有90、、垫片，分别对应制作90、、μm的角膜瓣。在临床工作中，计算屈光手术后角膜基质厚度的方法为：中央角膜厚度-（刀头型号预期的角膜瓣厚度+20μm）-切削角膜的厚度=角膜剩余基质的厚度。
在剩余角膜厚度大于μm时，可认为保留了安全的角膜基质厚度。由此可见，角膜瓣厚度的准确性对预防手术后圆锥角膜的发生至关重要。如果角膜瓣厚度波动范围过大，比如向上波动，形成的角膜瓣偏厚，则角膜基质的厚度相应减少，则可造成手术后角膜基质厚度低于μm，易于形成医源性角膜膨隆。
本研究中，Ziemer飞秒激光组的角膜瓣平均厚度为（.03±6.64）μm，而MoriaM组为（.41±11.31）μm，后者明显高于预期厚度，并且与以前的文献类似。我们考虑机械板层刀切削形成角膜瓣偏厚，原因可能有：
（1）角膜刀头由塑料制作，稳定性差，造成准确性下降；（2）手术操作中术者担心角膜瓣形成不良，把角膜刀头和负压环压的比较紧；（3）手术中机械板层刀速度选择为慢档；（4）本研究中角膜瓣的测量是在手术后1周时间测量，角膜伤口尚在愈合中，存在愈合反应，角膜瓣轻度水肿。由此可见，应用机械板层刀，不同医生，由于机械板层刀制瓣速度选择快慢不同，手术操作时的手法不同，可能造成制作的角膜瓣厚度与预期角膜瓣厚度偏离较大。
在本研究中，Ziemer飞秒激光组角膜瓣中央厚度均匀一致，变异不大。其角膜瓣厚度也有一定的波动，推测主要来源于由于手术过程中患者的配合是否良好，手术过程中固定眼球的负压是否有变化，以及是否有飞秒激光特有的并发症--不透明气泡层的出现有关。
本研究同时对比了角膜瓣其他部位的厚度，可以看到，在测量的各个方向上Ziemer飞秒激光组的厚度变化不大，形成了一个厚薄一致、均匀的角膜瓣，各个检测点的平均值进行对比，均无显著性差异。整个角膜瓣呈现均匀一致的“平板”形。而MoriaM组形成的角膜瓣，明显的呈现角膜中央薄、周边增厚的特征，形成了一个“新月”的角膜瓣。虽然临床上手术治疗的绝大多数是近视眼患者，手术切削是以中央为主，更北京中医治疗白癜风哪家好北京白癜风治疗医院
