读书笔记2016年IDSA念珠菌病临
读书笔记年IDSA念珠菌病临床实践指南（1）重症行者翻译组刘芙蓉随着各种侵入性监测与治疗手段的推广实施，超广谱抗生素的应用，ICU住院时间延长，加之原本病情危重、复杂，基础病、合并症多及多种原因所致的免疫麻痹/免疫功能紊乱等因素的存在，使得并发各类真菌感染的机率明显增加，约为8％-15%，以念珠菌和曲霉常见，其中念珠菌感染占91.4%。念珠菌是条件致病菌，常寄生于人的皮肤、口腔、阴道和肠粘膜等处。当机体免疫机能低下或正常寄居部位的微生态环境失调，念珠菌由酵母相转为菌丝相，引起皮肤、粘膜乃至全身感染，可表现为急性、亚急性或慢性感染，常危及生命，其中侵袭性念珠菌感染病死率达30%-60%，念珠菌血症病死率可高达40%-75%，因此需加强念珠菌病的治疗的学习。一、非中性粒细胞减少患者念珠菌血症治疗在年IDSA念珠菌病临床实践指南和版我国念珠菌病诊断与治疗的专家共识中对于初始治疗的推荐是氟康唑或棘白菌素类，但在年的指南中仅对棘白菌素类药物做了推荐，这与近年来氟康唑的耐药率明显上升有关。年的指南中对非危重症和考虑不可能为氟康唑耐药的念珠菌感染的患者维持了可选用静脉或口服氟康唑的推荐（这与年IDSA念珠菌病临床实践指南相同）。念珠菌属中引起人类感染的主要有白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等10余种，其中白念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌可能对氟康唑敏感，光滑念珠菌对氟康唑抗菌活性较低，克柔念珠菌多呈耐药，对伏立康唑和泊沙康唑大多敏感。因此在年IDSA念珠菌病临床实践指南中推荐伏立康唑可作为念珠菌血症等侵袭性念珠菌病的选用药物，包括克柔念珠菌和敏感的光滑念珠菌，并作为由克柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌引起念珠菌血症的续贯、降阶梯治疗，这一点在我国版专家共识中和年指南中也得到了推荐。有研究显示伏立康唑应避免用于对氟康唑高度耐药(MIC≥64mg/L)的光滑念珠菌感染的患者。在年指南中指出若分离出对氟康唑或伏立康唑敏感的光滑念珠菌菌株，可应用高剂量的氟康唑mg/d（12mg/kg）或伏立康唑-mg(3-4mg/kg)，每日两次。对已行初始治疗的患者均应进行唑类及棘白菌素类药敏检测，且应对已确诊为念珠菌血症患者每天或隔日进行血培养以确定菌血症终止的时间点，为及时的调整抗生素提供依据。此外，若分离菌株对氟康唑敏感(如白念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌)且病情稳定可在棘白菌素类初始治疗后可调整为氟康唑完成疗程。但若为近平滑念珠菌，对初始应用棘白菌素类药物治疗病情改善，血培养转阴者也可继续完成全疗程。同理，对于光滑念珠菌血症已选用氟康唑或伏立康唑治疗且临床症状改善，血培养转阴者也可继续使用唑类药物完成治疗。这一点在多个的指南中得到了推荐。同时年指南中对于临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始治疗后重复血培养结果阴性的患者，推荐将棘白霉素类更换为氟康唑（通常在5-7天内）。这一点个人认为是从保护抗生素的角度上考虑的。两性霉素B为广谱抗真菌药，对念珠菌具有高度、快速杀菌活性。但有明显的肾毒性和输液相关全身反应，两性霉素B的肾毒性多与大剂量应用有关(总剂量4g)，停药后数日至数月后可逐渐恢复，永久性的肾功能衰竭少见。有研究显示24h持续静脉注射或延长输注时间，可增加患者的耐受性，降低肾毒性。如出现肾脏基础疾病恶化或血肌酐进行性升高、使用糖皮质激素及抗组胺等药物仍出现难以耐受的注射相关副作用、使用药物总量mg仍无效时，应考虑换药。如果治疗中断7天以上，需重新自小剂量（0.25mg/kg）开始，逐渐递增剂量。近年来两性霉素B对光滑念珠菌、克柔念珠菌的抗菌活性呈下降趋势。目前指南中仅对不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或可疑唑类和棘白霉素类药物耐药的念珠菌感染的患者作出推荐，治疗剂量为0.5-0.7mg/kg/d。对敏感性略差的光滑念珠菌或克柔念珠菌所致者，剂量可增至每日1mg/kg/d。但对于选择两性霉素B脂质体作初始治疗5-7天后，若为氟康唑敏感的念珠菌感染且临床症状稳定、重复血培养阴性，指南建议更换为氟康唑继续治疗。眼念珠菌病可能是播散性念珠菌病的唯一表现，眼部任何结构均受累，以内眼炎呈爆发性表现为最，以单发或多发性绒毛白色棉球状脉络膜、视网膜病变为主，并常扩延至玻璃体,致玻璃体浑浊,最终形成不可逆的瘢痕，引起失明。因此所有念珠菌血症患者在诊断的2周内至少要进行1次眼科专科检查。眼科检查应该优先，因为念珠菌血症一旦控制，眼部播散不太可能发生。对于粒细胞缺乏的患者，一旦粒细胞数量恢复就应该进行眼科检查，检查过早可能在这组患者中产生误导。治疗上须采用全身给药。对病变呈进展性或危及黄斑的病例，首选两性霉性B联合氟胞嘧啶；病情不太严重者可选用氟康唑。对两性霉性B+氟胞嘧啶或氟康唑治疗无效或不耐受者可选用两性霉性B脂质体或伏立康唑，全身给药疗程至少4-6周。对眼内炎或玻璃体炎重症患者需采用手术治疗。关于中心静脉导管的问题，不同的指南均有相似的推荐即如果可能应该拔除所有的中心静脉导管。这是基于多个对非中性粒细胞减少人群的研究，结果显示拔除导管与死亡率下降相关，并且拔除或更换导管有良好的预后以及较短的疗程。对于中性粒细胞缺乏患者，虽然已有证据证实胃肠道是播散性念珠菌病的主要传播途径，但具体到某个病人，很难判断是胃肠道或是导管插管作为最主要的感染源，因此，专家仍然推荐是尽可能拔除导管。念珠菌血症无明显的转移性并发症者治疗时间为2周，应从记录念珠菌从血液中被清除和由于念珠菌所致症状经治疗缓解后开始计算。二、中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗中性粒细胞是人体抵御病原微生物的第一道屏障，中性粒细胞减少主要的临床表现就是易反复发生感染。当粒细胞＜0.5*/L，称为粒细胞缺乏症，几乎均发生严重感染，且局部表现不明显并极易播散发展为败血症，难以控制，若不积极治疗则病死率甚高。念珠菌也是常见的感染菌之一，预防念珠菌感染是早期治疗的重要手段。关于抗真菌药物的选择，版相较年IDSA念珠菌病临床实践指南及国内多个指南或专家共识，给出更为安全的推荐，如初始治疗应用任意一种棘白菌素类药物，两性霉素B因其潜在毒性未获推荐作为初始治疗的药物，但其治疗效果可靠仍使其在临床治疗决策中占有重要地位，而唑类药物的地位下降，如氟康唑仅在病情稳定、敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除的患者中作为降阶梯治疗方案给予了推荐，对于近期未使用过唑类药物的非危重感染者只作为替代方案提出。同样伏立康唑作为降阶梯方案在需覆盖曲霉、且病情稳定、念珠菌已在血液中被清除，分离的念珠菌对伏立康唑敏感的情况下及克柔念珠菌感染时予以推荐。推荐疗程为无明显的转移性并发症的念珠菌血症治疗最短时间为2周，应从记录念珠菌从血液中被清除、念珠菌所致中性粒细胞减少的症状经治疗缓解后开始计算。其他如眼底检查、导管拔除问题、使用药物的剂量等见非中性粒细胞减少部分。
