陈伟蓉教授复杂白内障超声乳化手术实战经
——典必殊?专家大讲堂
陈伟蓉教授中山大学中山眼科中心
编者按
随着白内障手术设备和技术的不断进步，超声乳化手术日渐发展成熟，大部分眼科医师都已熟练掌握这门手术技术。但是随着手术的广泛普及，眼科医师在临床上遇到的复杂性白内障也越来越多，如何处理好这些复杂白内障，成为眼科医师在新时代的新课题。为了使广大医师在处理复杂白内障时能够更加得心应手，在年6月22日网络直播的“典必殊?专家大讲堂”上，中山大学中山眼科中心陈伟蓉教授带来精彩专题讲座——“复杂白内障超声乳化手术的技巧”，陈教授结合自身丰富临床经验，详细介绍了合并角膜异常、晶状体脱位的白内障患者，以及玻璃体切除手术（PPV）术后白内障患者的处理原则和手术技巧。
合并角膜异常的白内障手术技巧
陈教授提出对于合并角膜混浊的患者，首先要保护角膜，第二是一定不能在角膜混浊的部位做切口，第三是可以应用低分子量、涂布性好粘弹剂来保护角膜内皮。撕囊时最好使用染色剂，另外在撕囊边缘到达混浊角膜后方时不能停顿，需要时可在临近角膜混浊处前先停顿，更换囊膜瓣夹取位置。对于合并Steven-Johnson综合征的白内障患者，通常选择做上方改良的巩膜隧道切口，使用粘弹剂保护角膜内皮，同时小心分离虹膜前、后粘连。对于既要做角膜移植手术又要做白内障手术的患者的手术方案选择问题，陈教授认为，患者在角膜移植手术后，角膜屈光状态遭到破坏，而且角膜可见度也不好，此时马上进行白内障手术将会非常困难，所以对于这种患者建议要分开做手术，无论先做哪一项手术，都比联合手术更优，如果要先做白内障手术，前提是角膜可见度一定要好。
晶状体脱位白内障手术技巧
临床上晶状体不全脱位很多见，这类患者的手术难点是要及时发现“隐匿”脱位。患者核块跟随性差，超声乳化难度增大，前房稳定性较差，容易误伤囊膜。手术要点是要选择合适的术式、手术切口的位置、撕囊口的大小、合理使用虹膜拉钩和张力环、适当降低负压和流速，最关键的是避免进一步扩大脱位范围。对于脱位的晶状体，一定要详细评估脱位范围有多大，残存的悬韧带稳不稳定，是否会进一步加重脱位。
PPV术后的白内障手术技巧陈教授接着介绍了PPV术后水眼的白内障超声乳化手术技巧。如果患者PPV术后迅速出现晶状体水肿、混浊现象（图1），此时一定要进行处理。手术要点包括适当降低负压及流速，合理使用眼内灌注。术中应格外警惕如下患者：①高龄、硬核者；②瞳孔过小、硬核者；③可疑后囊破裂或缺损者；④疑似晶状体韧带断裂或松弛者；⑤有多次PPV手术史者；⑥曾发生脉络膜上腔出血者。
图1.PPV术后水眼患者
复杂白内障手术后抗炎和感染预防策略
陈教授提到，白内障手术方式、材料以及全身/眼部合并疾病均可导致炎症反应，如果不加以控制，可导致很多严重并发症发生。而患者年龄较大、抵抗力弱或白内障术中消毒不彻底、切口渗漏等都可能引起细菌感染，所以抗炎和感染预防是白内障术后常规治疗措施。对于复杂白内障患者，因自己病情及手术操作的复杂性，术后炎症反应通常更重，细菌感染的风险性较普通白内障患者更高。故积极控制炎症和预防感染是其术后治疗的关键。研究表明（图2），醇型地塞米松具有强效抗炎作用，为氢化可的松抗炎作用的25倍，对严重炎症反应的治疗效果非常好。《年欧洲白内障术后预防眼内炎指南》中提到，白内障术后如果有未被缝合的透明角膜切口，抗生素预防治疗要持续2周。在年《中国白内障围手术期预防感染措施规范化专家建议》中，在抗菌药的使用时间上，11位专家建议术后使用1周，9位专家建议术后使用2周。典必殊?是经典的复方制剂，妥布霉素和地塞米松强强联合，起到抗感染和抗炎的双重疗效，并且可以减少用药次数，提高患者依从性。陈教授随后介绍了白内障手术的术后用药方案建议（图3）。
图2.药物抗炎作用对比
图3.白内障手术用药方案建议
陈教授最后总结道，对于复杂白内障手术，应重视术前评估，了解特殊情况如角膜、晶状体情况，以及PPV手术史等。灵活应用超声乳化手术技巧和辅助器械。注意细节，及时发现术中并发症。术中操作须谨慎，尽可能降低术中、术后并发症。术后应合理、规范使用抗炎、抗感染药物。
答疑
1
角膜内皮计数达到什么标准才可以行白内障手术？
陈伟蓉教授：既往认为角膜内皮计数达到/mm2才可行超声乳化手术，目前随着手术设备的改良和技术的提高，以及粘弹剂的使用，这一数值已不是硬性标准，具体考虑要点包括：①要从整个角膜的7个方位考量角膜内皮，而不能只测中间值；②注意观察角膜内皮形态；③结合自身手术技巧。因此应综合权衡以评估手术风险，最重要的是看晶状体核的硬度。
2
角膜移植术后多久可以做白内障手术？
陈伟蓉教授：角膜移植术后角膜屈光弧度和可见度都很差，这种状态一般会持续3个月以上，待角膜切口吻合好以后，角膜弧度会再次形成。而且角膜移植其实是器官移植，术后会有一个急性的排斥期，所以一般建议在角膜移植术后3个月再做白内障手术，此时患者屈光状态较好，也度过了最危险的排斥期，手术安全性更高。
3
白内障术前发现前房变浅，成形困难，如何处理？
陈伟蓉教授：如果患者前房变浅，眼压升高，就有两种可能，一种是房水逆流，另一种是爆发性脉络膜出血，二者区分很困难，此时应先暂停手术，首先询问患者是否感到疼痛，如果是爆发性脉络膜出血患者一定会感到疼痛。接下来输注甘露醇看是否可以使眼压下降，如果是房水逆流，也许输注甘露醇后眼压就会下降，如果眼压降不下来，那就宁可先停止手术，只有判断清楚原因后才能继续手术。因此如果患者前房浅，眼压高，做手术时感觉疼痛，此时一定要警惕爆发性脉络膜出血，尤其是有脉络膜出血潜在危险因素的患者更要注意。
4
合并MGD的白内障患者应该如何处理？
陈伟蓉教授：睑板腺功能障碍（MGD）可造成眼部反复感染，如果患者合并MGD，应先处理MGD后再行白内障手术。有文献报道典必殊眼膏直接涂抹睑缘对MGD有良好的治疗效果。白内障术后同样要 陈伟蓉教授：我会在白内障术后1周复查时常规给患者处方人工泪液，因为任何眼内操作都可能使患者产生干眼症状，年老者泪液分泌功能下降、睑板腺功能不全、全身疾病（如糖尿病等），术中灌注液的冲刷、手术切口、术后炎症反应等都可能引起干眼，所以干眼的预防再怎么强调也不为过。人工泪液的使用可以持续1个月，甚至2个月。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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