李绍伟眼科病例分析系列28严重病毒性
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关于本病例讨论，只是我个人之管窥，不是放之四海的标准。大家都有自己的知识和经验，这里能够抛砖引玉，大家相互启发就起到了本的初衷。目前的已经可以参与讨论，欢迎大家发表自己的观点和意见。感谢大家爱护与支持，也请多批评指正。
对于此类患者，主要担心的还是术后效果，最可能的就是术后眼压高，青光眼。现在虽然看不见，但是不疼。如果花了钱，术后眼压高、疼痛，视力还不好，患者及家属可能不满意，甚至纠纷。另外将来的排斥、复发几率也很高。而且医生也不愿意做此类病例，术后效果不好，还浪费一个宝贵的角膜，耽误效果好的患者复明。
与患者家属反复交代，他们坚持要手术，并且经济上可以承受。最后还是做了手术。
图一：术中去掉结膜瓣，发现虽然全角膜病变，但是周围还没有溃疡烂掉。7.5mm的环钻可以切出掉中央穿孔区。
图二：但是虹膜完全与角膜粘连，房角也粘连，粘弹剂根本分离不开。用剪刀一点点分离。
图四：分离分开房角后，见虹膜多处破溃，晶体完全混浊。
图五：只能剪开瞳孔做ECCE.
图六：还好，是全麻手术，晶体后囊保持完整，但为防止增加并发症，未植入人工晶体。手术成功，植床植片：7.5/8.25mm。
图七：术后第一天眼压高，主要是粘弹剂维持前房造成的。放几次液后眼压平稳，视力明显提高，患者及家属非常满意。
讨论：
此类患者的难度和效果大家都很清楚了，很多医生也是建议不要手术。这个关键要看患者及家属的期望和理解度。如果经济部困难，能够完全理解手术的难度和预后，有些时候是可以尽力手术。
1、手术的好处：因为如果不做手术，有慢性漏道，可能发生眼内炎。原发病也会在发作，进一步穿孔。手术的话，如果成功，可以避免眼内炎，减少复发。更重要的是，即使发生了排斥也不会危及眼球，这样可以保留一个储备眼，万一将来有需要，还可以做人工角膜恢复一定视力。
2、术前评估：很重要，实际上术前检查患者光感光定位良好，中心固视好，红绿色觉好。说明眼底功能没有多少损伤，也就是没有青光眼的影响。另外，即使术前有渗漏，但是如果房角完全关闭，这点渗漏可能不足以维持正常眼压，因此，房角可能还是有一定功能的。而且病毒性角膜炎不是真菌细菌感染，也不是化学伤热烫伤，房角炎症应该不会很严重。所以术后青光眼的危险不会特别高。不过如果真的眼压高，要做青光眼的难度很大，因为上方的结膜已经破坏了。
3、术后处理：现在手术初步成功，下一步就是防治复发和排斥。需要长期口服抗病毒药物，一般可以用阿昔洛韦0.4qd，半年到一年。抗排斥需要口服激素2个月左右，和环孢霉素amgBid，半年逐渐减量。还要局部应用激素和他克莫司眼水。他克莫司应该是目前比较有效的免疫抑制剂了。
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