尖峰眼科重度开放性眼外伤的救治及后期处理
临床上重度开放性眼外伤不少见，是放弃还是努力？如何最大程度的挽救伤眼，保存有用的视力？感谢王志军教授的精彩大课，详细阐述了眼外伤的救治和后期处理方式。
各位朋友大家好，今天就开放性眼外伤的有关问题和大家一起探讨。我发现尖峰眼科学院有前途，有发展。我们一起努力，让她成为一个品牌。
关于重度开放性眼外伤，教科书中并无明确定义。
但我们通常的交流是指伤口位于3区，或伤口包括1.2.3区，(伤口位于角膜院内范围为1区；超过角膜缘到达巩膜，但在距角膜缘5mm之内为2区；超过角膜缘5mm者为3区，伤口达到3区常伴有视网膜的损伤)；
有眼内容物的脱失，有出血性的脉络膜和视网膜脱离及嵌塞等。
重度开放性眼外伤可以是眼部的单纯损伤，但不幸的是常发生在工农业生产，交通事故，各种爆炸伤的事故中，故异常伴有头面、四肢、躯干和脏器损伤。因此，眼科医生接诊时首先要分清主次，只有生命体征平稳方可收治于眼科。
手术前必须明确眼部的伤情，比如光感定位和色觉的检查，X线或CT检查等，至少要明白眼环是否完整，有无眼内异物。做好术前的各项准备工作，比如头面部的清理等，局部和全身抗生素的选用等工作要落实在手术前。
即便是收治于眼科，常需要友邻科室的联合救治，如颅脑外科，耳鼻喉科、颌面外科、皮肤科、烧伤科、骨科等的帮助。
同时，伴有全身复合伤的患者，救治过程中如需眼内充填，对于保证强制体位就提出挑战，因此护理工作也必须跟上。
伤员收治后的一般处理原则包括局部和全身的抗生素的使用。
全身应用抗生素应强调选用穿透血-脑屏障好的药物中选择。
特别强调的是明确破伤风抗毒素的应用是否落实，不可遗漏，头面部的破伤风杆菌感染，可造成高危型破伤风。
局部辅以消炎药物，如激素、非甾体类，睫状肌松弛剂如阿托品等
开放性眼外伤的救治的大原则还是分两步走，第一步是将伤口闭合做到规范化的一期伤口缝合；杜绝一期缝合时做出伤眼摘除的决定，特别要强调的是在病人处于非清醒状态时，切不可摘除其伤眼球。
非清醒状态是指全麻或昏迷状态。如是，面临2种危险，1病人反悔到咬一口；2把病人可能是唯一的视力恢复机会断送。
这里本来有一个视频，看不了。遗憾，因为是高清录像，上传困难，等下次把问题解决就可以。
一期伤口的探查和缝合，主张在全麻下进行。
理由有2个：
1是麻醉充分。
2是不至于引起眶内压的升高。
局麻下手术可能会造成眼内容物的不容易回纳或进一步的脱失；其次是麻醉效果不满意时病人难以合作。
本例全麻下伤口探查显示为上直肌止点处的巩膜破裂伤，伤口向两侧延伸，近°。将脱出的葡萄膜组织、视网膜组织回纳，8-0细线水密缝合，手术结束时眼内给以注入透明质酸钠恢复眼压。
所谓规范化的一期缝合，有三个方面的要求：
1是解剖对位，如灰线对灰线的加强缝合（巩膜和灰线处至少应用8-0细线或尼龙线缝合），10-0的尼龙线的角膜伤口缝合，伤口的闭合必须是水密的闭合。
2是要回纳脱出的眼内组织，不可轻易切除。
3是要在缝合手术结束时，恢复并能维持住眼内压。消炎抗感染为二期眼内修复手术创造良好条件。
病例1-巩膜破例伤。
本例病人是肘部击伤而转诊来的。视力无光感，球结膜下暗红色的肿胀，前房内积满血，眶内压偏高，临床诊断为巩膜破裂伤。
CT检查结果提示眼环不完整，有脉络膜出血性脱离，证实临床诊断。
二期眼内组织的修复手术，大家都知道是玻璃体视网膜手术，这已经形成共识。
这里和大家探讨的是二期眼内修复手术的时机问题。
我们常说最佳的手术时期是在一期缝合手后1-2周，这是广义的说法。
理由是一期缝合手术后给以抗感染和消炎处理，1周后渡过炎性反应期进入增生期，此时伤口趋于稳定，充血状态减轻，玻璃体后脱离发生，血块开始液化，因此有利于眼内手术的进行。
有人也说可早期手术，这也不假，但这是选择性的手术时机。
通常我们认为，所谓的可早期手术的病例，在1-2周也可以很好地完成。但是，对于伤口较大，脉络膜广泛出血性脱离的病例，早期手术可能在手术中面临非常多的困难，比如术中的视网膜和脉络膜的出血，非常难对付。
必须尽早手术的情况包括：
1可疑或已经证实眼内炎；
2植物性眼内异物；
3角膜血染的危险性等。
可疑早期手术的病例，就是没有脉络膜出血性脱离。
问：尽力回纳脱出眼内容物，那如果有污染应该怎么切除才算适度？
答；严重污染和失活的组织可去除，否则要尽量保留，非常宝贝。
二期眼内修复手术的操作注意点：
1别赶时髦，微创玻璃体手术不适合脉络膜下大量出血的眼外伤的处理，应该使用传统的20G的玻切手术系统及器械，否则自找苦吃。
2是首先将术野清理出来，如瞳孔区的出血以及玻璃体，腔包括残留玻璃体皮质。
3明确视网膜和脉络膜的嵌塞部位和范围，电凝后切开松解，并做好巩膜破裂口周1-2mm的防火道式的脉络膜和视网膜的切除。
4清理脉络膜下积血和视网膜下积血。
视网膜和脉络膜的任何张力均得以彻底解除，注入得重水方可超过视网膜脉络膜切缘，否则就会发生重水进入视网膜或脉络膜下的情况，把问题复杂化。
重水下激光光凝封闭视网膜切缘和视网膜裂孔，完全性气液交换后硅油充填。
硅油充填的眼压可略高于正常，术中不高于30mmHg即可。即使这样，术后的眼压也会随着组织水肿的消退，残留积血的吸收而变得眼压会低于正常，甚至会低于4mmHg以下。
术后及时补充硅油将眼内压维持在正常或接近正常范围，对于减轻术后的炎性反应至关重要，比如瞳孔区的纤维渗出物。有时我们要补充4-5次硅油方可维持平稳的眼压（具体操作后面讲）。
问：一期在有污染的切除后，是否前房取细菌培养或预防性的给药？
答：不必要。
上一张幻灯片是患者二期术后的结果。
我们看一下本例二期手术后的结果。病人术后3个月时复查，BCVA0.15，IOP12mmHg，视网膜复位良好，视网膜切开缘封闭良好，但上方可见大量的乳化的硅油颗粒。
本次复查后约6个月（术后6个月）取出硅油。
硅油取出的指正：
前房形成良好，硅油面位于虹膜隔后，视网膜复位良好，裂孔封闭可靠，无新鲜裂孔等异常。眼内压10mmHg以上。
硅油取出后BCVA0.12，IOP12mmHg。
本病例取出硅油是面临的一个问题是如何将大量的乳化硅油小滴处理干净，我们选用的方法是显微镜光源照明下的气液交换，重复进行几次即可。
遇有眼底纤维膜附着硅油滴，可将纤维膜剥除。
本病例成功取出硅油出院（.3.11），1年后（.5复查）情况平稳。
现在我们谈一下严重眼内组织脱失，硅油充填保留眼球的问题。倒数第二张所示。
硅油充填保留眼球的尝试和后期的处理模式：
对于外伤眼内组织脱失非常严重，丧失视觉功能基础和房水转运及分泌功能的病人，我们依然遵循上述的处理原则来保留伤眼。
我们放弃眼球摘除或眼内容物剜除联合羟基磷灰石义眼台植入手术有10余年了。例如，当玻璃体切除手术时，见到透过巩膜的红灯笼现象时，提示葡萄膜组织包括睫状体脱失广泛且严重。这样的病例，我们将眼内的积血清理后给以硅油充填，术后及时反复补充硅油，保留下列的眼球可维持平稳状态。
好，我们暂停进展，大家可以先讨论一下:
问：缝巩膜的8-0细线是什么线？
答：8－0的可吸收丝线也可。
问：无光感的硅油填充术后硅油乳化怎么办?
答：如倒数第二张幻灯所示，眼内残留少量视网膜和脉络膜，睫状体脱失，只能保留外观。
问：保留外观是否终身带油?
答：此类眼的硅油是留置的，硅油本身生物相容性很好，可长期存放。我的最长时间的病人超过10年，是外伤的，靠硅油维持残留的视力。
问：23g处理这类外伤有什么问题？
答：没有问题，一样的，即使打开球结膜照样可以用23G
问：王老师，您好！脉络膜和视网膜的防火道式切除应怎么理解？谢谢。
答：防火道式的脉络膜视网膜切除，就是再巩膜伤口边缘后1－2毫米的切除，主要防止增生牵拉视网膜再脱离。
问：尽量保留伤眼，有没有交感性眼炎的担心？
答：?关于交感性眼炎一会会讲的。
好，我们接着讲，硅油充填保留严重的外伤眼，后续的眼压问题。硅油补充。倒数第一张幻灯原本个视频，告诉大家如何补充注射硅油的。
眼内金属异物是否要一期取出？应该一期取出。
下面我来介绍一下补充硅油的方法：
表麻下进行，透明角膜缘MVR刀隧道穿刺，24号套管针头剪短至4mm，直接经穿刺口进入前房，推注硅油至眼压略高于正常，棉签压迫穿刺口后即可自闭。眼压大约不超过25-30mmHg，否则病人可能会出现症状。此方法可重复进行，直至眼压能够维持平稳为止。MVR刀，就是20G的巩膜穿刺刀。
这个小孩的右眼就是硅油充填保留的。现在已经4年多了。外观满意。伤眼平稳。
硅油充填保留的眼球有一下两种结果：
第一种结果。伤眼保持平稳，患者无痛苦或不适，对外观尚满意者，可长期保持随访观察。如病例1，共4次补充硅油年11月手术至年5月的观察，外观满意，无不适。这是另外几个类似的病例，均在2年以上的观察中，长者已经达6年。
问：需要严格体位吗？
答：不需要体位保持，眼压高不起来，也没视网膜需要顶压，只是充填效应。
问：会不会影响到角膜？
答：短时间内影响不大，后期会出现带样角膜变性等浑浊。一会会讲。
问：手术不能一次到位，多少天内转院？
答：这样的重度外伤病人，一次手术难以到位，补充硅油，直到眼压能维持在10以上就可以了。
开放性眼外伤，有的是病人耽误，极个别医务人员忘了，没给TAT注射，那么超过24小时者应注射TATU（皮试阴性）!
对，破伤风抗毒素一定不能漏掉，非常重要。
问：前房进油，眼压低，还继续补吗？
答：前房进硅油也不怕，只要眼压低就一定要补。通常这样的病人前后房已经交通。
这是个车祸后唯一幸存的8岁女童。健康报就她的就医过程发表过评论。
我们把孩子的右眼球先利用上述方法保留下来，对家长的心理安慰和对孩子的。发育都是有利的。
上面的两张都是小儿外伤后硅油充填保留伤眼的事例。
下边这张，是另外一个话题了。
第二种结果：球结膜覆盖处理，包括2种情况：
1是出现像角膜失代偿或其它痛苦症状出现；
2是对外观美容有诉求。
如病例2，儿童，上学后对小朋友们的戏说难以接受。给以球结膜覆盖后直接仿真义眼片配戴，多年随访效果满意，未观察到其他明星副作用或交感性眼炎等。
病例3这张幻灯片是苹果机套叠，被覆盖了。
病例3，车祸后右眼球破例修复硅油充填保留眼球，准备结婚，要求改善外观。给以球结膜覆盖后1个月，配戴仿真义眼片，效果满意。眼球变小，义眼片定制厚度增加，可弥补。
刚出现这张幻灯告诉大家，保留的眼球可能出现角膜失代偿或外观难看。
病例4,为7年前右眼外伤，硅油充填保留眼球，2个月前出现角膜大泡。给以球结膜覆盖，后配戴仿真义眼片，效果满意。
关于硅油乳化迷走和交感性眼炎：这是2个常被问及的问题。
关于乳化，这类伤眼即使有硅油乳化，但不会引起高眼压，因此可不用处理。
硅油迷走，我们没有常规性头颅CT等检查，不敢绝对说我们的病例没有硅油迷走到脑室的。但我在剥除的膜组织观察到，它是细小的被包裹的小滴，硅油进入脑室，用主动弥撒的机理难以解释。
关于交感性眼炎，在我们观察的近10年的40多眼，未发送交感性眼炎，初步推测与及时恢复和维持有效眼内压减少伤眼的慢性活动性炎症有关。
大家看到的这是6年前收治的一例因视网膜脱离而行玻璃体切除硅油充填治疗，术后发生交感性眼炎的病例。可能的原因，术后硅油充填下眼压5mmHg，慢性活动性炎症明显。
硅油充填保留的眼球，可能出现第二春。
这本是个视频，加拿大留学的小胡。伤后缝合10天后回国。我们给他做了留置硅油保留眼球的处理。50天后，残留的视网膜呈现鱼泡样。还能看到视盘。
于是又进行了一次手术，奇迹出现。
我们看，手术后视力从光感上升到0.02,3周后到0.15.回加拿大。
我们说，在病人处在非清醒状态下，摘除眼球有两方面的错。
这个病人是交通伤，左眼球破裂伴有开放性颅脑伤，昏迷。抢救过程中眼科医生险些作出摘除左眼，是主任档了一下。病人清醒后发现右眼视力无光感。
我们3次手术后，该患者靠戴镜矫正视力0.4,结婚了。右眼至今无光感，现在能和我北京中科皮肤病医院北京治疗白癜风哪间医院疗效最好
