综述认识内源性眼内炎2
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四、内源性眼内炎的诊断
1.内源性眼内炎的微生物学检查:内源性眼内炎的诊断主要基于患者的易感因素、典型的临床表现、实验室检查及辅助检查。眼内液微生物学检查是内源性眼内炎最有价值和最可靠的诊断方法。可通过前房穿刺术、玻璃体抽吸术或玻璃体切割术获取患者的眼内液,进行涂片、培养或聚合酶链式反应检测。玻璃体涂片或培养的阳性检出率较高,而房水涂片或培养的阳性检出率较低。
2.内源性眼内炎的误诊率:内源性眼内炎的误诊率较高,特别在疾病的早期阶段,该病的误诊率达16.0%~63.0%[21-22]。由于内源性眼内炎的早期临床表现缺乏特异性,多数眼科医师会将其误诊为葡萄膜炎,并给予患者糖皮质激素或免疫抑制剂治疗,反而加重了病情的发展。
五、内源性眼内炎的治疗
1.治疗药物:主要包括局部抗细菌、抗真菌治疗和全身抗细菌、抗真菌治疗。两性霉素B一般为治疗内源性真菌性眼内炎的首选药物,氟康唑胶囊以及新型抗真菌药物伏立康唑片等都有较好的抗真菌作用[23-26]。全身用药的时间一般为6~8周,不应少于3周[27]。糖皮质激素可以局部用药,控制炎症反应,但严禁全身用药。抗真菌药物多可引起肾毒性、肝毒性或血液毒性作用,在用药过程中应定期对患者进行肝功能、肾功能和血常规检查。对于内源性细菌性眼内炎的患者可经验性给予抗生素药物进行治疗,根据患者的药敏检查结果调整用药,可在抗细菌用药的基础上给予糖皮质激素用药。
2.注射药物的方法:对于内源性真菌性眼内炎的患者可选择两性霉素B进行玻璃体腔内注射,注射剂量为5~10μg。对于伴有严重前节炎症反应的内源性真菌性眼内炎患者,可选择两性霉素B1mg进行结膜下注射,隔日进行,最多进行3次;但注射时必须注意更换注射位置并掌握注射频率,以避免巩膜坏死的发生。对于内源性细菌性眼内炎的患者,可选择万古霉素进行球内注射,注射剂量为1.0mg;对于病情严重者可选择万古霉素进行结膜下注射,注射剂量为25mg;或选择妥布霉素进行结膜下注射,注射剂量为20~40mg;在局部注射时可联合使用地塞米松2~3mg。
3.手术治疗的方法:内源性眼内炎症严重者应施行玻璃体切除术进行治疗。及时地施行玻璃体切除术治疗,可以直接清除病灶及混浊的玻璃体,消除可能存在的相关并发症,进而改善患者的视力[27-29]。对于伴有严重前部炎症的患者建议采用玻璃体切除联合晶状体切除术进行治疗。对于眼内炎症较严重的患者,无论是否伴有视网膜裂孔,均建议行硅油填充术对患者进行治疗,原因为硅油对微生物的增殖有一定的抑制作用。
4.病例分析:医院眼科中心收治的32例(32只眼)内源性眼内炎患者的临床资料,发现其中有68.7%的患者在就诊时已存在严重的视力下降,玻璃体混浊情况严重,难以窥清眼底,故直接采取玻璃体切除手术进行治疗。针对尚可窥清眼底的患者采用药物治疗,仅有3.1%的患者症状得到控制,其余患者病情均无缓解反而加重,继而给予玻璃体切除术进行治疗。
六、内源性眼内炎的预后
1.文献分析:内源性眼内炎的患者预后通常较差,早期、及时的诊断和治疗可能改善患者的视力。以往有研究报道,内源性真菌性眼内炎的预后明显优于内源性细菌性眼内炎[22]。Okada等[21]报道,78%的内源性细菌性眼内炎患者的预后视力低于20/;Jackson等[2]报道,69%的内源性细菌性眼内炎患者的预后视力低于指数;Binder等[4]报道,62.5%的内源性细菌性眼内炎患者的预后视力优于20/[15];Lim等[5]报道,84.6%由念珠菌引起的内源性眼内炎患者的预后视力优于20/,明显高于由曲霉菌引起的内源性眼内炎患者。
2.病例分析:医院眼科中心收治的32例(32只眼)内源性眼内炎患者的临床资料,并跟踪观察患者的预后情况1~13个月。发现有59.3%的患者经过治疗后视力得到提高,最佳矫正视力提高至0.4。有18.7%的患者经过治疗后维持原视力,有12.5%的患者进过治疗后视力下降,有9.4%的患者最终摘除眼球。视力预后较好的患者普遍确诊时间较短,确诊时间为10d到1个月不等。
综上所述,内源性眼内炎患者通常存在导致全身免疫功能降低的疾病或诱因,致病微生物以真菌多见,特别是白色念珠菌;细菌以肺炎克雷白杆菌多见。早期诊断、及时使用有效的药物对患者进行治疗,联合玻璃体切除术可能挽救内源性眼内炎患者的视力。
（全文完）
作者：王红魏文斌沈琳
来源：中华眼科医学杂志(电子版)年2月第5卷第1期
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