专家推荐从整合医学的角度认识内源性眼
摘要
眼内炎为葡萄膜与视网膜的急性化脓性炎症，起病急剧，症状严重，预后不良，早期的明确诊断和有效治疗对该疾病的预后起着关键作用。由于内源性眼内炎常起源于其他部位的化脓性炎症，其在临床中比较少见，且原发病灶隐匿，眼科医师容易将其与免疫性疾病引起的葡萄膜炎混淆，不仅造成了较高的误诊率，也延误了最佳诊疗时机。因此，眼科医师应加强对内源性眼内炎的认识。本文中笔者对内源性眼内炎的病原学研究结果、临床特征、诊断要点以及治疗和预后认识现状进行述评，旨在使广大眼科医师从整合医学的角度全面认识内源性眼内炎，更好地诊治该疾病。
关键词：整合医学；内源性；眼内炎
内源性眼内炎是指细菌或真菌通过血液循环播散进入眼内，引起葡萄膜、视网膜及玻璃体等眼内组织的炎症。内源性眼内炎的发病率占眼内炎发病率的2%～15%，该病隐匿且进展迅速，可导致眼球萎缩，造成永久性的视力损害。因此，眼科医师应加强对内源性眼内炎的认识，早期诊断、及时使用有效的药物对其进行治疗，以提高内源性眼内炎的治愈率。
内源性眼内炎作为全身感染的继发病灶，要求眼科医师加强对全身感染疾病的了解，详细询问病史，了解原发病灶的部位、致病病原体以及抗生素的应用等。笔者对内源性眼内炎的病原学研究结果、临床特征、诊断要点以及治疗和预后认识现状进行述评，旨在提示眼科医师应从整合医学的角度认识内源性眼内炎，通过病史和病原学检查鉴别内源性眼内炎，明确致病病原体及致病菌，有针对性的选择抗菌药物，兼顾全身炎症的控制。
一、从整合医学的角度认识内源性眼内炎
1、内源性眼内炎的易感因素：细菌或真菌侵入血液后可造成菌血症，在患者免疫功能低下时，病原体易于进入玻璃体和房水，迅速引起眼内炎。内源性眼内炎的易感因素：
(1)患者常伴有诱发疾病:糖尿病、心脏病、恶性肿瘤、肝硬化及获得性免疫缺陷综合征等；(2)患者常伴有感染病灶:肝脓肿、脑膜炎、心内膜炎、泌尿生殖系统感染、呼吸系统感染及胃肠道细菌感染等；(3)其他导致机体免疫力降低的因素:使用免疫抑制剂(糖皮质激素和恶性肿瘤化疗)、经静脉途径吸毒、近期手术、外伤及高龄等。
有研究报道，伴有易感因素的内源性眼内炎患者占总患者数的78.1%～90.0%；其中，最常见的诱发疾病为糖尿病，占33%～62%；最常见的感染性疾病为肝脓肿。
2、病例分析：笔者曾回医院眼科中心收治的24例(24只眼)内源性眼内炎患者的临床资料，发现79.2%的患者有明确的全身病史。
其中，41.7%的患者存在系统性内科疾病或导致全身免疫力降低的因素，包括患有糖尿病的患者4例(16.7%)，手术(引产、胆结石、肾结石)后的患者3例(12.7%)，连续高强度工作者2例(8.3%)，长期服用免疫抑制剂的患者1例(4.2%)。37.5%的患者可查到明确感染病灶，包括肝脓肿2例(8.4%)，泌尿系感染2例(8.4%)，阴道炎2例(8.4%)，口腔感染1例(4.2%)，细菌性脑膜炎1例(4.2%)，呼吸系统感染1例(4.2%)。
66.7%的患者在眼部症状出现前出现发热症状，发热是全身免疫力降低引起菌血症的一种表现。因此，眼科医生应从整合医学的角度全面认识内源性眼内炎，患者常存在导致全身免疫功能降低的疾病或诱因，如果眼科医师忽视对患者全身病史的询问，则易导致误
诊和漏诊。
二、内源性眼内炎的常见致病菌
内源性眼内炎分为内源性真菌性眼内炎和内源性细菌性眼内炎。
1、内源性真菌性眼内炎：常见的内源性眼内炎中有50.0%是真菌感染引起的，这些真菌以念珠菌属最为常见，占33.0%～80.0%；其次为曲霉菌，占11.1%～18.9%。其他常见的致病真菌包括:芽生菌属、新型隐球菌、球孢子菌属及分枝孢菌属等。20世纪70年代前真菌性眼内炎较少见。
近年来，由于广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素及细胞毒性药物的广泛使用，糖尿病、恶性肿瘤及艾滋病等疾病的增多，真菌感染的发病率也明显增加。其中，以念珠菌所致的感染比例最高，约占53.2%。念珠菌是人体的共生菌群，可以寄生于人体体表、口腔及阴道黏膜等部位；同时，它作为一种条件致病菌，念珠菌在人体免疫功能降低时可引起全身感染。
2、内源性细菌性眼内炎：多种细菌可以引起内源性眼内炎，如脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、假单胞菌及埃希杆菌属等。在西方国家，内源性眼内炎的致病菌以革兰氏阳性菌为主，特别是链球菌属；而在亚洲人群中，内源性眼内炎的致病菌以革兰氏阴性菌为主，特别是肺炎克雷白杆菌。
3、病例分析：笔者曾回医院眼科中心收治的32例(32只眼)内源性眼内炎患者的临床资料，发现其中有96.9%的患者接受了玻璃体切除术进行治疗，术中获取患者的玻璃体进行病原菌培养，有54.8%的患者培养结果为阳性。
其中，有45.2%的患者为真菌感染，白色念珠菌感染者占22.6%，假丝酵母菌感染者占9.7%，西弗念珠菌感染者占6.5%，热带念珠菌感染者占3.2%；有9.7%的患者为细菌感染，肺炎克雷白杆菌感染者占6.5%，浅绿气球菌感染者占3.2%。仅有16.1%的患者房水涂片为阳性，其中有12.9%的患者涂片可见菌丝，肺炎克雷白杆菌感染者占3.3%，涂片可见革兰氏阴性菌。
三、内源性眼内炎的临床特征
1、内源性眼内炎的临床表现：内源性眼内炎的典型临床表现为前房积脓，呈牙膏状；玻璃体混浊，呈绒球状或胶冻样；视网膜或视网膜下的黄白色病灶，边界清楚。内源性细菌性眼内炎一般发展迅速，很快可表现为弥漫性眼内炎，出现持续高眼压、结膜水肿、角膜水肿、前房内大量纤维素渗出、晶状体混浊，玻璃体积脓及瞳孔区黄白色反光等。
2、内源性真菌性眼内炎的分期：Ⅰ期:脉络膜视网膜改变，未波及玻璃体腔；Ⅱ期:真菌穿过内界膜在玻璃体腔内生长；Ⅲ期:玻璃体腔混浊；Ⅳ期:有Ⅲ期改变同时合并视网膜脱离。
3、内源性细菌性眼内炎的分类：内源性细菌性眼内炎可根据临床表现的不同分为前部局灶性细菌性眼内炎、前部弥漫性细菌性眼内炎、后部局灶性细菌性眼内炎、后部弥漫性细菌性眼内炎及弥漫性细菌性眼内炎。这种分类源于疾病的发病部位，前部的最早发病部位以睫状体平坦部为主，后部的最早发病部位以视神经脉络膜为主。
4、内源性眼内炎的发病率：内源性眼内炎的发病率在性别和年龄上无差异。Chung等报道，由于右眼更靠近右侧颈总动脉，可接受更多的血液供应。因此，右眼的眼内炎发病率更高。此外，笔者也曾回医院眼科中心收治的24例(24只眼)内源性眼内炎患者的临床资料，发现男女发病比例为1∶1；发病年龄13～73岁，平均(42.46±13.65)岁；左、右眼的发病比例为1∶1.46。
四、内源性眼内炎的诊断
1、内源性眼内炎的微生物学检查：内源性眼内炎的诊断主要基于患者的易感因素、典型的临床表现、实验室检查及辅助检查。眼内液微生物学检查是内源性眼内炎最有价值和最可靠的诊断方法。可通过前房穿刺术、玻璃体抽吸术或玻璃体切割术获取患者的眼内液，进行涂片、培养或聚合酶链式反应检测。玻璃体涂片或培养的阳性检出率较高，而房水涂片或培养的阳性检出率较低。
2、内源性眼内炎的误诊率：内源性眼内炎的误诊率较高，特别在疾病的早期阶段，该病的误诊率达16.0%～63.0%。由于内源性眼内炎的早期临床表现缺乏特异性，多数眼科医师会将其误诊为葡萄膜炎，并给予患者糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，反而加重了病情的发展。
因此，眼科医师对该病做出诊断时应从整合医学的角度出发，在患者眼部表现的基础上，重视患者的全身病史；同时，还可对患者行计算机X射线断层扫描检查、磁共振成像检查、彩色超声多普勒检查及血液培养，如发现患者有其他部位的感染病灶，会对该疾病的诊断有很大帮助。
3、病例分析：笔者曾回医院眼科中心收治的32例(32只眼)内源性眼内炎患者的临床资料，发现玻璃体涂片的阳性率为35.5%，玻璃体培养的阳性率为57.9%；房水涂片的阳性率为16.1%，房水培养的阳性率为3.2%。对于抗菌治疗有效而房水或玻璃体未培养出阳性结果的患者，其可能的原因为患者在取材前已经使用抗生素或抗真菌药物，且样本量偏少。
五、内源性眼内炎的治疗
1、治疗药物：主要包括局部抗细菌、抗真菌治疗和全身抗细菌、抗真菌治疗。两性霉素B一般为治疗内源性真菌性眼内炎的首选药物，氟康唑胶囊以及新型抗真菌药物伏立康唑片等都有较好的抗真菌作用。全身用药的时间一般为6～8周，不应少于3周。
糖皮质激素可以局部用药，控制炎症反应，但严禁全身用药。抗真菌药物多可引起肾毒性、肝毒性或血液毒性作用，在用药过程中应定期对患者进行肝功能、肾功能和血常规检查。对于内源性细菌性眼内炎的患者可经验性给予抗生素药物进行治疗，根据患者的药敏检查结果调整用药，可在抗细菌用药的基础上给予糖皮质激素用药。
2、注射药物的方法：对于内源性真菌性眼内炎的患者可选择两性霉素B进行玻璃体腔内注射，注射剂量为5～10μg。对于伴有严重前节炎症反应的内源性真菌性眼内炎患者，可选择两性霉素B1mg进行结膜下注射，隔日进行，最多进行3次；但注射时必须注意更换注射位置并掌握注射频率，以避免巩膜坏死的发生。对于内源性细菌性眼内炎的患者，可选择万古霉素进行球内注射，注射剂量为1.0mg；对于病情严重者可选择万古霉素进行结膜下注射，注射剂量为25mg；或选择妥布霉素进行结膜下注射，注射剂量为20～40mg；在局部注射时可联合使用地塞米松2～3mg。
3、手术治疗的方法：内源性眼内炎症严重者应施行玻璃体切除术进行治疗。及时地施行玻璃体切除术治疗，可以直接清除病灶及混浊的玻璃体，消除可能存在的相关并发症，进而改善患者的视力。对于伴有严重前部炎症的患者建议采用玻璃体切除联合晶状体切除术进行治疗。对于眼内炎症较严重的患者，无论是否伴有视网膜裂孔，均建议行硅油填充术对患者进行治疗，原因为硅油对微生物的增殖有一定的抑制作用。
4、病例分析：笔者曾回医院眼科中心收治的32例(32只眼)内源性眼内炎患者的临床资料，发现其中有68.7%的患者在就诊时已存在严重的视力下降，玻璃体混浊情况严重，难以窥清眼底，故直接采取玻璃体切除手术进行治疗。针对尚可窥清眼底的患者采用药物治疗，仅有3.1%的患者症状得到控制，其余患者病情均无缓解反而加重，继而给予玻璃体切除术进行治疗。
六、内源性眼内炎的预后
1、文献分析：内源性眼内炎的患者预后通常较差，早期、及时的诊断和治疗可能改善患者的视力。以往有研究报道，内源性真菌性眼内炎的预后明显优于内源性细菌性眼内炎。
Okada等报道，78%的内源性细菌性眼内炎患者的预后视力低于20/；Jackson等报道，69%的内源性细菌性眼内炎患者的预后视力低于指数；Binder等报道，62.5%的内源性细菌性眼内炎患者的预后视力优于20/；Lim等报道，84.6%由念珠菌引起的内源性眼内炎患者的预后视力优于20/，明显高于由曲霉菌引起的内源性眼内炎患者。
2、病例分析：笔者曾回医院眼科中心收治的32例(32只眼)内源性眼内炎患者的临床资料，并跟踪观察患者的预后情况1～13个月。发现有59.3%的患者经过治疗后视力得到提高，最佳矫正视力提高至0.4。有18.7%的患者经过治疗后维持原视力，有12.5%的患者进过治疗后视力下降，有9.4%的患者最终摘除眼球。视力预后较好的患者普遍确诊时间较短，确诊时间为10d到1个月不等。
综上所述，内源性眼内炎患者通常存在导致全身免疫功能降低的疾病或诱因，致病微生物以真菌多见，特别是白色念珠菌；细菌以肺炎克雷白杆菌多见。早期诊断、及时使用有效的药物对患者进行治疗，联合玻璃体切除术可能挽救内源性眼内炎患者的视力。
专家介绍王红
医院眼底科主任医师。
中华医学会眼科学会眼免疫学组委员兼秘书，擅长葡萄膜炎、眼底病的诊治。
专家介绍魏文斌
博士生导师，北京医院眼科主任，眼科中心副主任，眼科学院副院长。
国家卫生计生委突出贡献中青年专家，享受国务院政府津贴。白求恩奖章获得者，中央保健会诊专家。入选首批国家级和北京市新世纪“百千万”人才工程。国家特支计划工程首批领军人才。从事眼科工作30年，擅长眼底病的临床诊断和治疗，尤其在视网膜脱离、眼内肿瘤的诊断和治疗方面积累了丰富经验，完成复杂性玻璃体视网膜显微手术万余例，是国内知名的中青年眼底病专家。
在全国性专业学术期刊发表学术论文篇，其中SCI论文41篇，主编专著20余部。获北京市科技进步奖4项，获中华医学会优秀论文一等奖和二等奖4项。承担国家自然基金等国家级和省部级科研项目21项。
现任《中华眼科杂志》等近十种专业杂志编委，亚洲神经眼科学会会员，《国际眼科纵览》《实用防盲技术杂志》副主编。中国继续医学教育学会眼科委员会副主任委员，北京市中西医结合学会眼科委员会副主任委员，中华中医药学会眼科委员会委员、中华眼科学会中青年委员、中华眼科学会眼底病学组委员、北京市眼科学会中青年委员。
来源：《中华眼科医学杂志》年2月第5卷第1期王红、魏文斌、沈琳
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