头条2015CCOS开放性眼外伤一
年3月31日~4月4日，中华医学会第二十次全国眼科学术大会在广州白云国际会议中心隆重举行，来自亚太地区和全国各地的眼科医师参与了此次盛会，分享了眼科学领域的最新研究成果。
在眼外伤继续教育第一单元，医院颜华教授介绍了开放性眼外伤的分区及特点，一期手术处理要点和技巧，一期联合手术及一期眼球摘除问题。他指出，开放性眼外伤最终治疗效果如何，除与二期手术时机和技术有关外，还依赖于一期处理的结果。应高度重视开放性眼外伤的一期处理，熟练掌握一期处理原则及技巧，为最终取得良好的开放性眼外伤治疗效果打下基础。
开放性眼外伤的治疗是一个复杂的系统工程，需前后节联合手术或多次手术。随着玻璃体切除手术技术的进步和完善，开放性眼外伤二期手术治疗效果有了很大提高和突破性进展。但二期手术的效果依赖于开放性眼外伤一期手术的处理结果，一期手术处理不当，使二期手术难度加大，甚至无法完成解剖复位，导致二期手术失败。在临床实践中，需重视开放性眼外伤一期手术处理原则和技巧。
开放性眼外伤的分区及特点
根据国际眼外伤分类体系，开放性眼外伤分为三个解剖分区：Ⅰ区指局限于角膜内，包括角巩膜缘；Ⅱ区指角巩膜缘后5mm内的巩膜区域；Ⅲ区指超过角巩膜缘后5mm的区域。
不同区域的损伤特点不同。Ⅰ区及Ⅱ区伤口位于角巩膜缘、睫状体及扁平部区域；损伤类型包括角膜损伤、瞳孔变形、瞳孔缘撕裂、虹膜根部离断、房角后退、外伤性白内障和晶状体脱位等。Ⅲ区伤口位于视网膜；损伤类型包括玻璃体出血、视网膜或脉络膜脱离、脉络膜上腔出血、眼内异物和眼内炎等。
开放性眼外伤的一期手术处理
一期手术处理的原则
恢复眼球完整性，尽早手术治疗；清洁伤口；充分暴露手术视野；钝性分离并暴露伤口处组织；密闭缝合；手术结束时一定要恢复前房和眼压。
Ⅰ区伤口的处理要点和技巧
对于小于3mm并且整齐的角膜伤口，如伤口处无虹膜嵌顿及渗漏，可行加压包扎或配戴治疗性角膜接触镜；对于大于3mm的角膜伤口，应尽快手术缝合，若虹膜嵌顿于角膜伤口或前房消失，可向前房注入粘弹剂以恢复前房深度，避免术后虹膜嵌顿和前粘连。
一般用10-0尼龙线，进针达到角膜全层2/3。缝合周边角膜伤口时，缝针跨度大而针距小；缝合中央角膜伤口时，缝针跨度小而针距大。缝线松紧适当，线结埋在隧道内。若伤口跨越瞳孔区，尽量避开瞳孔中央缝合。对于角膜组织缺损伤口，可采用荷包式缝合或结膜覆盖。
虹膜嵌顿时，原则上尽可能还纳，并且尽量使虹膜复位到原位，以免术后影响视力和外观。虹膜的剪除不应以脱出时间来定，应视其受污染程度及是否坏死而定。脱出较久的虹膜，表面常有一层纤维素膜，用虹膜恢复器和显微镊将其剥除，再用抗生素生理盐水冲洗后还纳。较大的伤口，虹膜脱出较多时，需边缝合伤口，边恢复虹膜。使用粘弹剂。
Ⅱ区伤口的处理要点和技巧
对于虹膜根部离断或虹膜裂伤，应考虑在眼前节恢复稳定的情况下进行二期手术修复。对于脱离的睫状体，在看不清楚解剖位置的情况下不要盲目缝合，否则容易引起对位不良。可通过眼内填充气体或粘弹剂促进其自然复位，为二期手术治疗打下良好基础。
缝合角巩膜伤口时，第一针先缝合角巩膜缘，对合要整齐；如有玻璃体脱出，尽量将其剪除；嵌顿或脱出的睫状体、脉络膜则应尽量清洗干净后还纳；已污染必须剪除时，应先局部电凝或烧灼后再剪除。
Ⅲ区伤口的处理要点和技巧
缝合巩膜伤口时一定要充分分离巩膜伤口边缘的组织，使缝合更加准确。缝合巩膜伤口应遵循从前向后、边暴露伤口边缝合原则。可利用前一根缝线作牵引，向后分离巩膜伤口周围组织，直到全部伤口缝合。避免由于一次性暴露伤口过大而导致眼内容物进一步脱出。
一般采用7-0可吸收缝线，从距伤口边缘1mm处进针，深度约1/2巩膜厚度，缝合间隔一般为2~3mm。伴有视网膜或脉络膜脱出时，用虹膜恢复器边回纳边结扎缝合，避免眼内组织嵌顿或进一步脱出。结扎缝合时应注意伤口内不可有血痂、玻璃体、葡萄膜或视网膜嵌顿。
对于缝合后巩膜伤口，为了减少对眼球牵拉、避免眼内容物脱出，可视情况临时剪短直肌。对于贯通伤，应先缝合前部伤口，再根据后部伤口大小及位置决定是否直接缝合或采取其他方法。直肌下的伤口，需断开直肌，充分暴露伤口后缝合。
伤道内口通常是由凝血块、嵌塞的玻璃体和（或）视网膜、葡萄膜组织以及纤维素渗出共同组成的复合体。随着损伤修复过程的进行，这个复合体构成了瘢痕性愈合过程的原基。伤道处嵌顿的组织是后期增生性玻璃体视网膜病变形成与牵拉的根源，因此缝合巩膜伤口时应确保伤道处无玻璃体、色素膜或视网膜等嵌顿。
伤口处脱出的玻璃体应剪除，视网膜和脉络膜组织应尽量还纳。应注意仔细辨认脱出的组织，切勿将脱出的视网膜与玻璃体一并剪除。缝合结束后眼内填充气体或者粘弹剂，最大限度地促使眼球内组织各归其位，为二期玻璃体视网膜手术奠定良好的基础。
开放性眼外伤的一期联合手术
外伤性白内障
对于外伤性白内障，原则上应尽量分期完成白内障手术。一期手术时角膜水肿、晶状体结构辨别不清、眼前节炎症反应重，在此情况下，如果进行白内障手术，可加重术后炎症反应及损伤。二期手术时眼前节基本恢复稳定，可以充分考虑角膜散光、眼轴长度等因素，能够更加准确地测量伤眼人工晶状体度数。
对于晶状体已破裂、大量晶状体皮质溢出者，在手术视野清晰、术者有丰富白内障手术经验的情况下，可考虑在角膜修复缝合的同时吸出白内障。
根据损伤以及白内障形态的不同，可选择超声乳化、小切口白内障手术、手动助吸或经睫状体平坦部晶状体切除等方式完成手术。
晶状体脱位
对于晶状体半脱位，一般先行一期伤口修复，术后观察。若玻璃体大量溢入前房或高眼压不能控制，则需手术处理。对于晶状体全脱位，如果脱位于前房，可在修复开放性伤口后行晶状体吸除。如果脱位于玻璃体腔则应选择一期修复开放性伤口，二期行玻璃体切除联合脱位晶状体切除。
是否一期行人工晶状体植入
对局限于Ⅰ区及Ⅱ区的损伤，在角膜、晶状体囊膜、悬韧带以及虹膜条件良好、且手术医师经验丰富的情况下，可考虑选择一期人工晶状体植入。伤眼角膜曲率、眼轴长度等数据不准确，会导致人工晶状体度数不准确，需参考对侧眼晶状体度数。
对累及Ⅲ区的眼后节损伤，人工晶状体植入后会影响眼后节手术观察和操作，所以不建议选择一期植入。开放性眼外伤玻璃体切除术后二期人工晶状体植入手术更加安全可靠，能获得满意的临床效果。
眼内异物
对于性质相对稳定的异物，如玻璃、石子、自身毛发（不含毛囊）以及金等惰性金属，可以先行一期伤口修复，术后控制感染并密切观察，病情稳定者二期手术取出。
对于性质活跃的金属异物，如铁、铅、镍及其合金，以及生物性异物（动物、植物等），极易引起眼内炎症，应尽量一期取出。
除非伤口过大或异物嵌顿于伤口处，一般不选择自原伤口取异物。磁性异物可采用磁石吸引或玻璃体切除手术取出。非磁性异物则需根据异物位置、性状及大小选择不同方法和切口取出。若异物位于前房，在粘弹剂的辅助下经角巩膜缘切口将其取出。若异物位于眼后节，异物较小时，通过玻切口取出；异物巨大时，通过角巩膜缘切口取出；异物超大（异物直径接近角膜直径）时，采用开窗（open-sky）方法取出。
一期眼球是否摘除的问题
对于开放性眼外伤患者，无论患眼是否有光感，均应首选将眼球伤口修复。无光感眼在接受适时一期及二期手术处理后，有相当比例的患眼可获得一定程度的视力恢复。一期眼球摘除手术只有在极少数情况下可考虑：伤眼在受伤前即已失明；患眼损伤严重，且全身情况极差，不能耐受再次手术或麻醉；眼球损伤极为严重，无法手术修复者。
