显微超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入
晶状体悬韧带异常可以由许多病因引起，最常见的原因包括外伤性悬韧带损伤、假性剥脱综合征、马凡综合征、同型胱氨酸尿症、马切山尼综合征、医源性悬韧带损伤、无虹膜、视网膜色素变性或眼内肿瘤等。这些原因导致悬韧带松弛或离断，引起晶状体不全脱位甚至全脱位而继发闭角型青光眼。对于此类患者，传统的抗青光眼手术如激光虹膜切开术、小梁切除术等由于没有针对晶状体位置异常这一致病因素进行治疗，往往不能降低眼压或出现较多的术中和术后并发症。国内有学者初次手术时就采取晶状体摘除联合抗青光眼手术，术后取得了不错的疗效，但就单纯行晶状体手术治疗此类患者的疗效观察报道较少。为此，我们在年11月至年4月期间对一组晶状体悬韧带异常继发闭角型青光眼患者，采用显微超声乳化白内障吸除联合人工晶状体（intraocularlens，IOL）植入术治疗，观察其手术效果并比较了手术前后前房深度和房角关闭范围的变化。
资料与方法
一、一般资料
本组37例（40眼）晶状体悬韧带异常，其中继发急性闭角型青光眼30例（32眼）、慢性闭角型青光眼7例（8眼）；男16例（18眼）、女21例（22眼）；双眼患者3例；年龄41~84(58.7±9.2）岁。37例40眼中，26例（26眼）既往有眼部外伤史，5例（8眼）为马凡综合征，1例（1眼）为视网膜色素变性，1例（1眼）为高度近视眼，4例（4眼）为自发性悬韧带松弛。5眼曾行周边虹膜切除术，2眼曾行小梁切除术。
二、术前常规检查
所有入选对象均行：①Snellen视力表测定裸眼视力及最佳矫正视力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）。②裂隙灯显微镜眼前节检查，包括角膜、前房、晶状体、前段玻璃体。③直接检眼镜检查玻璃体和视网膜、视乳头杯盘比。④Goldmann压平眼压计眼压测量。⑤32只眼角膜无明显水肿用Goldmann房角镜，观察静态和动态下房角，房角分类按Scheie分类法。⑥IOLMaster（Version5.4,Zeiss）测量角膜曲率、眼轴长度及计算人工晶状体度数。
三、超声生物显微镜检查
所有患者采用超声生物显微镜（UBMSW-L型，天津索维电子科技有限公司）行眼前段扫描。盐酸丙美卡因滴眼液结膜囊表面麻醉患眼后，结膜囊内置入适当大小的眼杯，并以生理盐水为介质，在虹膜根部放射状°对晶状体、晶状体悬韧带及虹膜睫状体详细检查并记录悬韧带情况，同时采集水平方向眼前段全景图像。
四、手术方式
1．术式选择：
根据UBM显示的悬韧带松弛程度及断裂范围分为3组，选择不同手术方式。A组（轻度异常）：9眼（22.5%）悬韧带松弛范围小于6个钟点，采取单纯显微超声乳化白内障吸除联合IOL植入术。B组（中度异常）：6眼（15.0%）悬韧带松弛范围超过6个钟点以及18眼（45.0%）悬韧带断裂范围小于7个钟点，采取显微超声乳化白内障吸除联合囊袋内张力环（capsulartensionring，CTR）及IOL植入术。C组（重度异常）：7眼（17.5%）悬韧带断裂范围超过7个钟点，采取显微超声乳化白内障吸除联合前段玻璃体切除及IOL悬吊术。
2．手术方法：
①显微超声乳化白内障吸除联合IOL植入术（A组）：0.5％盐酸丙美卡因表面麻醉，制作颞侧透明角膜隧道切口，前房内注入黏弹剂后，行5.5~6.0mm的环形撕囊，撕囊尽量居中，进行充分水分离。经水分离转动晶状体核后，低流量、低灌注下超声乳化仪吸除晶状体核及皮质。再次注入黏弹剂扩张囊袋后植入折叠式IOL，最后吸除前房和囊袋内残余的黏弹剂。②显微超声乳化白内障吸除联合囊袋内CTR及IOL植入术（B组）：表面麻醉至超声乳化仪吸除晶状体核及皮质的操作步骤同A组。前房有玻璃体疝者，先行前房内玻璃体切除。再次注入黏弹剂扩张囊袋后，使用无齿镊将CTR一端经切口进入囊袋口达囊膜赤道部，顺时针轻推并旋转，当外段达角膜缘切口时，用镊子夹住末端推压进入囊袋，最后囊袋内植入折叠式IOL。③显微超声乳化白内障吸除联合前段玻璃体切除及IOL悬吊术（C组）：2％利多卡因球后麻醉，制作角膜切口及连续环形撕囊同A、B组，根据晶状体脱位程度配合使用1~4个虹膜拉钩，经角膜缘小隧道切口进入前房并钩住晶状体前囊口边缘，帮助固定晶状体囊袋至居中、稳定，充分水分离后超声乳化仪吸除晶状体核及皮质并撕除整个囊袋。10-0聚丙烯线双襻缝合固定后房型IOL于对称的角膜缘后1.5mm板层巩膜瓣下，最终1％匹罗卡品少量前房注入缩小瞳孔。术中视玻璃体脱出情况行前段玻璃体切除术。
五、主要观察指标
主要观察指标有：①术前及末次随访时最佳矫正视力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）、眼压及局部用药情况。②UBM检查：术前悬韧带松弛或断裂程度及范围、术前双眼及术后患眼中央前房深度（centralanteriorchamberdepth，ACD）和术前及术后房角形态。③房角镜检查：术前及术后房角关闭范围。
手术成功标准：完全成功为术后无需使用抗青光眼药物，眼压维持于5~21mmHg，没有眼球萎缩等破坏视功能的严重并发症，不需要实施其他抗青光眼手术。如需使用抗青光眼药物眼压可维持于5~21mmHg则定义为条件成功。
六、统计学分析
采用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析。视力均由小数视力转化为最小分辨角的对数（logMAR）视力进行统计分析。术前双眼ACD以及术前、术后患眼BCVA、眼压、ACD比较均采用配对t检验，术前、术后局部用药情况、房角关闭范围比较采用配对秩和检验；以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、三组一般情况
患者入院时均具有不同程度的眼红、痛伴视力下降，其中30例（32眼）急性发作，为继发性急性闭角型青光眼，7例（8只眼）呈现慢性病程，为继发性慢性闭角型青光眼。患眼首次出现症状至此次就诊间隔时间为1d~3年，中位数为15d。UBM显示悬韧带松弛15只眼（37.5%），悬韧带部分断裂25只眼（62.5%），断裂范围为2~10个钟点，中位数为4个钟点。根据悬韧带松弛程度及断裂范围将患者分为3组：A组：BCVA(LogMAR）为0.2~2.3，眼压为25~60mmHg，局部使用降眼压药物1~4种；B组：BCVA（LogMAR）为0.2~2.0，眼压为22~60mmHg，局部使用降眼压药物1~4种；C组：BCVA(LogMAR）为0.2~2.0，眼压为27~60mmHg，局部使用降眼压药物1~4种。28只眼视乳头杯盘比为0.2~0.9，中位数为0.4；术后随访8~41个月，平均（11.2±7.1）个月。
二、手术前后视力、眼压和局部降眼压药变化
术后末次随访时，A组患眼BCVA（LogMAR）为0.7~0，B组为1.0～-0.2，C组为1.0~0，与各组术前相比明显改善，差异均有统计学意义（t=2.~6.，均P0.05）。39眼未用降眼压药物眼压控制正常，A组眼压为9~15mmHg,B组为5~31mmHg,C组为10~18mmHg，与各组术前相比明显降低，差异均有统计学意义（t=5.~9.，均P0.05）（表1）。仅B组1眼于术后1个月时，局部使用3种降眼压药物，眼压仍然高于30mmHg，行青光眼引流阀植入术，术后眼压控制正常。A组和C组手术成功率均为%，B组成功率为95.8%，总成功率为97.5%。
表1
手术前后视力、眼压及局部降眼压药比较（±s）（n=40）
三、手术前、后前房深度和房角的变化
UBM检查示40眼术前ACD为0.34~2.58mm，平均（1.35±0.47）mm。其中33例单眼者患眼ACD为0.34~2.58mm，平均（1.32±0.48）mm，对侧眼ACD为1.36~3.21mm，平均（2.26±0.43）mm，两眼前房深度进行配对t检验，结果表明差异有统计学意义（t=-10.，P0.05）（图1,A、B）。
图1
典型病例 患者，女，69岁，左眼诊断为晶状体悬韧带松弛继发闭角型青光眼。术前视力0.2，眼压31mmHg，术后视力0.9，眼压11mmHg A图：左眼UBM示中央前房深度1.47mm，虹膜高度膨隆，1/2房角同位关闭；B．对侧眼中央前房深度2.09mm，虹膜平坦，房角开放；C．左眼术后中央前房4.03mm，虹膜平坦，房角开放
术前A组患眼ACD为0.87~1.74mm，B组为0.83~2.26mm，C组为0.34~2.58mm。术后A组患眼ACD为3.47~4.97mm，B组为2.47~4.43mm，C组为2.81~3.88mm，均较术前明显加深，差异有统计学意义（t=-16.～-13.，均P0.05）（表2）（图1,C）。
表2
手术前、后中央前房深度及房角关闭范围比较（±s）（n=40）
术前8只眼因角膜水肿明显未能窥清房角。32只眼房角关闭范围为0~12个钟点，中位数为10个钟点。房角关闭范围A组为0~12个钟点，B组为0~12个钟点，C组为6～12个钟点；术后房角关闭范围A组为0~9.5个钟点，B组为0~12个钟点，C组为0～7个钟点，均较术前明显减少，差异有统计学意义（Z=-3.～-1.，均P0.05）（表2）。此外，术后房角镜检查发现8只眼存在不同程度的房角劈裂。
四、术后并发症
术后A组中1眼随访3个月时发生了后发性白内障并行激光后囊切开术，C组中1眼随访4个月时发现人工晶状体轻度倾斜。
讨论
晶状体悬韧带异常引起的继发性急性闭角型青光眼在眼科临床中常被误诊为原发性急性闭角型青光眼。最常见的病因为眼部外伤，占所有发病因素的50％以上。本研究37例患者中有26例（70.3%）在病史追问中都有不同程度的眼部外伤史，与我们曾经报道的相似。此外尚有部分患者既没有外伤史，也没有眼部其他疾病，此类患者属于自发性悬韧带松弛。
目前对晶状体悬韧带异常继发闭角型青光眼患者的手术方式尚无统一标准，在临床上晶状体悬韧带的状态对于决定手术方式以及术前充分的准备非常重要。对于悬韧带损伤范围较小的患者，通常可以直接施行单纯白内障超声乳化吸除联合IOL植入术。Luo等的研究中，对悬韧带断裂小于1/4象限的患者采取单纯白内障超声乳化吸除联合IOL植入术治疗，手术成功率达到%。我们的研究中A组患者悬韧带松弛范围小于6个钟点，也采取了单纯白内障超声乳化吸除联合IOL植入术，术后同样获得了理想的效果。
当悬韧带损伤超过一定范围，手术过程中任何吸除性的动作都将变得困难，盲目操作容易引起更大范围的悬韧带断裂。Jacob等报道晶状体悬韧带损伤范围小于90°的患者行白内障超声乳化吸除联合IOL植入术的成功率为%，而悬韧带断裂范围在90°至°之间的患者，手术成功率降为87.5%，对于这类患者，他们建议联合CTR植入以增加囊膜的稳定性。国内有学者采用囊袋内CTR治疗晶状体悬韧带断裂范围小于2个象限的继发闭角型青光眼，术中顺利完成白内障超声乳化吸除联合IOL植入术，术后取得了良好的疗效，并且无IOL夹持、脱位等并发症发生。在本研究中，B组患者采取了超声乳化白内障吸除联合囊袋内CTR及IOL植入术，术后仅1眼因房角全粘连闭合，眼压控制不良再行青光眼引流阀植入术，其余患眼术后眼压均控制正常，手术成功率达到95.8%。
对晶状体悬韧带损伤更大的患者，剩余悬韧带力量通常难以支持人工晶状体，此时可考虑选择IOL悬吊术。Ma等采用白内障超声乳化吸除联合IOL悬吊术治疗7例晶状体脱位继发闭角型青光眼患者，术后疗效好，末次随访时所有患者眼压均控制正常并且视力明显改善。本研究中的C组患者悬韧带断裂范围超过7个钟点，采取了超声乳化白内障吸除联合前段玻璃体切除及IOL悬吊术治疗，所有患者术后未用降眼压药物的情况下眼压控制正常，手术成功率也达到%。
既往已有研究表明超声化白内障吸除联合IOL植入对于原发性急性闭角型青光眼患者可有效降低眼压、提高视力。而晶状体脱位继发闭角型青光眼的发病机理是，晶状体悬韧带的松弛或断裂可以引起晶状体位置前移并造成瞳孔阻滞、后房压力增高，进而虹膜被推向前引起急、慢性房角关闭，最终眼压升高。以往有学者对术前房角关闭超过1/2圆周者，常规采取小梁切除手术，但由于没有针对引起眼压升高的根本病因进行治疗，术后部分患者眼压未能控制，且出现较多并发症。此外以往的报道主要北京哪家的白癜风比较好治疗白癜风最安全的方法
