指南成人眼白内障分册诊疗的关键发
编者按：在美国眼科学会的支持和 白内障是一种进行性、慢性和年龄相关性疾病，影响到50岁以上的大多数人。白内障手术是医学历史上最为成功的治疗之一。不施行手术，患者会体验到视功能和身体功能持续而稳定地下降。施行手术，患者会很快地恢复良好的视力和恢复日常生活的规律活动。白内障手术的计划和做出决定的过程是复杂和纠结的，不仅涉及对于适当治疗和手术技术的判断，也涉及抗生素的应用、感染的预防和设备的选择[IOL、眼科手术用黏弹剂（OVDs)],以及并发症的预防。手术技术、IOL和抗生素预防感染的持续创新提高了手术的安全性和有效性。以下列出了综合修订后的本册PPP中有关诊治的最为重要的关键发现和建议。
1.当有指征时应当建议施行白内障手术，这是因为已经证明白内障手术在提高生活质量中具有作用。(强烈的建议，中等质量证据)
一些研究已经表明白内障摘除能够显著地提高患者日常生活的活动能力。这些活动可能包括走路、开车、维持职业和照顾个人需要等功能，也可以扩展到一些业余爱好，能够参与社会和社区活动，以及减少眼部功能失调和令人困扰的屈光状态。科学文献进一步提供了白内障术后减少跌倒和汽车意外事故的危险，以及提高精神健康水平和安宁幸福状态的支持。这种总体生活质量的提高是不能够仅仅以单一的视功能测量，如Snellen视力来预测和判断的，这是因为眩光、对比敏感度、色觉、像差和双眼视等直接影响到患者视功能损伤的水平。
2.当有指征时应当建议施行白内障手术，这是因为在其他可能接受的治疗中白内障手术具有成本-效益比。(强烈的建议，中等质量证据)
从20世纪60年代后期以来出现的白内障手术的进步已经导致安全性的增加和效果的提高。估计现在的白内障手术受益的价值为美元，它已远远高于其治疗费用的~美元。这一价值要比其他治疗的估计价值明显高得多：乳腺癌为美元，抑郁症为美元，低出生体重的婴儿为美元，心肌梗死为美元。这些不同的分析显示，以相对的基础来说，白内障手术的成本-效益比，对患者和社会都是有益的。
3.建议施行白内障手术的决定应当基于下列因素的考虑：视力、视力损伤以及提高功能的可能性。(强烈的建议,最好的证据)
没有一项单一的试验或测量可以恰当地叙述白内障对于患者视功能状态或功能的影响。因此，没有一项单一的试验能够确定施行白内障手术的阈值。虽然不同的视力测量方法早已被考虑为手术适当性的主要决定因素，但是不能仅在这一基础上做出建议施行白内障手术的决定。例如，对Snellen视力较好，但有症状的非晚期白内障患者施行手术常常可以获得明显的功能方面的益处。已经表明，对视功能损伤和日常活动的标准化评估与白内障术后预期的改善和满意度相关联。几种确实的试验工具和近来的修改已经可以在临床上应用。
4.在美国白内障手术已是一种恰当应用的治疗手段。(强烈的建议，中等质量证据)
在美国，白内障摘除已被列于最常施行的手术干预之中。因此，评价其恰当性是一个特别令人感兴趣的重要题目。几项白内障手术的研究已经表明所评估的大多数病例是恰当地应用了白内障手术。手术的主要指征是视功能不再满足患者的需要，对此白内障手术可以提供一个有理由的提高视力的可能性。在获得患者的手术知情同意之前，为确定适当的手术候选者所施行的术前评估应当包括全面的眼科检查、视功能评估和对患者进行关于治疗选择的教育。
5.处理应用α受体阻滞剂患者的眼科医师和其他医师应当知道在术中发生虹膜松弛综合征的危险（intraoperativefloppyirissyndrome，IFIS)。(强烈的建议，高质量证据)
术中虹膜松弛综合征与较高的手术并发症发生率相关联，特别是在事先没有认识到这种情况时。在这些眼中，扩张瞳孔和括约肌的切开术是无效的，应当单独或联合采用药物治疗的途径，如前房内注入肾上腺素、黏弹剂来扩大瞳孔和采用扩大瞳孔的装置来处理IFIS。应当询问患者现在或以前是否全身应用过α受体阻滞剂，特别是坦洛新（tamsulosin）。应用坦洛新后发生IFIS的危险要比应用非选择性α受体阻滞剂更大。
6.在综合处理患者中，应当考虑到白内障手术的降低眼压的作用。(强烈的建议，中等质量证据)
已经显示在没有青光眼的患者中，单独施行超声乳化白内障手术可以减低眼压。也已经显示出在闭角型青光眼患者中施行这一手术在降低眼压方面有益处。在开角型青光眼患者中，与单独施行超声乳化白内障手术相关的降眼压作用的益处是有限的。
7.眼科医师应当了解在普通人群中抗生素耐药性增加的情况。（强烈的建议，中等质量证据)
虽然已经显示葡萄球菌是从术后感染性眼内炎的病例中培养出来的最常见微生物，但是这些微生物对常用的抗生素的耐药性增加是今天关心的主要问题。开始是对青霉素的耐药，随着时间的进展已经发展到对许多种抗生素的耐药，包括现在所用的各种喹诺酮类药物。这些对多种药物耐药的细菌已经变得很常见，它们现在已出现在美国许多地区的常规白内障手术的患者中。
8.为了在手术后获得眼内高浓度的抗生素，应当考虑用药的最适宜剂量和途径。(强烈的建议，中等质量证据)
由于细菌耐药的问题越来越严重，保证现在可用的抗生素在细菌有可能居留的眼内的高浓度是越来越重要的问题。虽然滴用抗生素对于许多细菌来说可以达到眼内治疗水平的浓度，但是只有在手术结束时前房内注入抗生素才能保证在相当长的时期内保持超阈值的抗生素水平。这一方法有效的证据在不断地增加。滴用抗生素滴眼液是前房内给予抗生素的一种补充，但是如果单用滴眼液的话，它们就得在手术当天频繁地滴用，直到第二天也不能停用。球结膜下注射抗生素是否与滴用或前房内给予抗生素的作用相同，证据还不足。
9.虽然毒性前节综合征（toxicanteriorsegmentsyndrome，TASS)的发生率是很低的，但是眼科医师应当知道发生这种情况的可能。(强烈的建议，中等质量证据)
在一个例连续的白内障手术病例中，TASS的发病率为0.22%。与TASS相关的常见危险因素可以见提交的年至年的TASS问题表和各点访问的结果。与TASS相关的最常见因素是眼科器械的不恰当清洁和消毒，例如对超声乳化和灌吸手柄冲洗不够，以及应用含酶的清洁剂、去污剂和超声用的浴液。
10.当没有正常的晶状体囊袋时，眼科医师应当决定计划植入囊袋内的IOL屈光度数的设计是否适用于植入睫状体沟内。(强烈的建议，中等质量证据)
睫状沟固定的后房型IOL的理想特征包括其总长度足够、袢向后呈角度以及前面的光学部没有锐边。单片式的丙烯酸设计的IOL是仅仅计划用于囊袋内植入的，不应当将其植入睫状沟内，这是因为它们与色素播散症、眼压升高、眼内出血和黄斑囊样水肿相关联。对于每一例白内障手术，应当准备好适当度数、大小和设计的IOL作为备份。由于预计其光学部的位置更为靠前，置于睫状沟内的IOL度数应当比置于囊袋内的同样IOL的度数相对减少一些（但是当光学部的后面与撕囊口挟持时，要少减一些）。光学部的嵌顿也会减少适当的袢的长度提供光学部位置居中和稳定性的可靠程度。因为非囊袋内固定可能增加了IOL袢倾斜和偏中心的可能性，手术医师应当再次考虑是否植入多焦IOL或负球面像差的较高度数的IOL。
11.应当有安全方案来预防错误手术部位的发生。(强烈的建议，中等质量证据)
在手术前一天和手术当天采取措施，以及采用术前测量的步骤可以减少可预防的手术错误的发生率，如错误的手术部位(如错误的眼别)和手术步骤(如错误的IOL的植入)。错误部位错误IOL核对表是一个表明如何在手术病历上记录所有已经采取的恰当的步骤来预防错误部位和错误手术事件发生的例子。
（来源：《国际眼科时讯》年2月刊，3月在线发表）
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