姚克教授深度剖析,首次解读我国飞秒激光
编者按：
在素有东方巴黎美誉的上海，“第19届全国白内障与人工晶状体学术会议”拉开帷幕，本次大会聚焦“精准屈光白内障手术方案”、“屈光白内障手术体系建立和管理”、“白内障手术规划和要素”等十二大学术主题，以学术演讲、病例讨论、辩论赛和手术直播等丰富多彩的形式精彩呈现，展现了白内障与人工晶状体领域最前沿的进展，国内外眼科专家齐聚，共享这场饕餮盛宴。
会上，《惟视眼科》特邀中华医学会眼科学分会主任委员、医院姚克教授接受专访，结合年5月发布在《中华眼科杂志》上的《我国飞秒激光辅助白内障摘除手术规范专家共识（年）》，与大家分享了飞秒激光辅助白内障摘除术的最新进展，并进行了前景展望。
循序渐进，精准规范版专家共识聚焦年中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组在中华眼科杂志上发表了《我国飞秒激光辅助白内障摘除手术规范专家共识（年）》，姚克教授作为通信作者，与大家分享了该共识最重要的意义。他谈到，飞秒激光辅助白内障摘除术（FLACS）是近年来兴起的新技术，美国FDA通过这个手术已经有八年的时间了。FLACS经中国国家药品监督管理局通过，在中国已经应用五年的时间了。五年来，总体而言，在中国已经有一百多台机器开展手术，手术量截止去年底已经达到了两万多例，这还是一个比较保守的数据。大家会遇到手术的学习曲线期，对于新技术的认识肯定会有一个新的过程，到底这项新的技术引进以后我们能取得什么样的效果，到底会不会比原来的超声乳化手术取得更好的效果，还有待我们不断探索。第二、FLACS的安全性如何，在推广过程中会遇到哪些并发症，而且有哪些适应症是适合FLACS去做的，在应用过程中大家都会遇到上述问题。随着飞秒激光在白内障手术中的应用，中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组认为有必要制定一个共识，来规范这项技术，把这项技术规范的同时，规范其适应症，以及出现并发症以后怎么处理，使得这项新技术能够发挥其真正的优点。飞秒激光辅助白内障摘除术非常适合现在的精准白内障屈光手术，也可以称为高端白内障手术，在高端白内障手术当中要做到其精准性，一定要把其中很多技术进行规范，这也是白内障学组与人工晶状体制定这一共识的目的。
我国飞秒激光辅助白内障摘除手术规范专家共识（年）
四大金刚，保驾护航眼科界的达芬奇展英姿飞秒激光辅助白内障摘除术的出现进一步深化了屈光性白内障手术的理念，FLACS主要有四大功能，即晶状体前囊膜切开、预劈核、松解角膜切口矫正散光和制作透明角膜切口等。共识主要对最主要的两项功能，撕囊和预劈核做了比较细致的描述。姚克教授谈到，FLACS在中国已经开展了五年，有2万例患者做了这个手术，医院眼科中心一年开展1.2万例白内障手术，飞秒激光辅助白内障摘除术约有例，占比十分之一。选择FLACS的病人，大部分是对屈光白内障手术有需求，希望能满足比较高端的、个性化的需求。FLACS可以理解为一个机器人，称为眼科的达芬奇，至少是半机器人，代替手工的操作。
撕囊是白内障超声乳化手术最难学习的一个步骤，怎么撕囊撕得更圆、更居中，这是很重要的，初学者可能学习很长时间、练习很多次还撕不好。屈光性白内障手术要做的很精准，肯定要撕囊撕得好，ToricIOL撕囊撕得很大，IOL要发生旋转，就达不到ToricIOL的要求；撕囊很小，多焦点IOL发挥不了作用。用了FLACS后，就像机器人一样，每个病人设定5mm或5.2mm等，肯定是比较居中的。第二个突出的优势就是预劈核，预劈核是通过飞秒激光事先将晶状体的核根据医生设定的模式劈成六块，或者劈成四块，或者进行方格样的劈核，这样在操作当中，术中超声乳化能量的时间就能减少。超声乳化的有效工作能量会减少，时间就可以减少，就可以减少对于角膜内皮的损伤与眼组织的损伤，促使病人的视力早期恢复。姚克教授前期的研究结果已经发表在JCRS上，研究表明硬核的晶状体单纯做超声乳化手术要三个月才能达到最好的视力，而飞秒激光辅助白内障摘除术只要一个月就能达到最好的视力。撕囊撕得圆，能量用的少，IOL装进去的位置也准确了，那么术前计算的度数，正视化的度数会更精准，ToricIOL如果运用飞秒激光撕囊，其位置会固定的更好，取得更明显的效果。
飞秒激光辅助白内障摘除术还有辅助制作切口、在角膜上矫正散光这两方面的优势，但是前两项是其最重要的优点。FLACS在制作角膜切口时，一定要注意飞秒激光与其位置的关系，一定要把飞秒激光设定的切口设定在角巩膜缘的地方，如果太前会引起术后第二天角膜的水肿，和散光的增加，如果太后碰到角膜缘的老年环、混浊的部位是打不穿的，这一技术在共识里面做了介绍。共识没对角膜散光矫正切口的进行描述，因为我国在临床经验上尚有欠缺，所以这次没有将其明确列为共识的一项内容。
披荆斩棘，迎难而上FLACS在复杂性白内障手术中的应用版共识指出，飞秒激光辅助白内障摘除术对于复杂类型白内障患者，可以简化手术难度，提升手术精准度及提升患者视觉质量，姚教授与大家分享了FLACS在复杂性白内障手术中的应用。临床应用五年后，FLACS的手术适应症也在不断扩大，比如硬核白内障和角膜内皮数少的患者首选飞秒激光辅助白内障摘除术，做过玻璃体视网膜切除术的患者也可以选择飞秒激光辅助白内障摘除术。在一些受过外伤的、晶状体半脱位的病人，不是非常严重的病人，为了确保撕囊的安全性，可以用飞秒激光进行固定的撕囊，通过预劈核也能将核预先处理，操作的时候因为脱位的核用超声乳化超核很困难，预先劈核可以使得手术变得更简单，确保手术的成功，姚教授在一些病例中应用取得了良好的效果。
如何规避飞秒激光辅助白内障摘除术的常见并发症，是另一个重点，姚教授与大家分享了临床经验。FLACS术中如囊膜破裂、撕囊裂开等并发症，在常规的超乳手术中也会发生。大数据例飞秒激光辅助白内障摘除术与例常规超声乳化白内障手术的对照结果显示，FLACS组后囊膜破裂率为1.2%，常规手术组为2.1%，两者间存在显著差异，说明飞秒激光辅助白内障摘除术更安全，但是不能完全避免后囊膜破裂。飞秒激光辅助白内障摘除术在早期学习曲线中，飞秒激光撕囊会出现比较多的撕囊不全或者裂口等问题，也有临床报道飞秒激光的撕囊可能还不如有经验的医生手工撕囊的完整率那么高。大样本量的临床调查显示，学习曲线过了之后失误比率将明显下降。而且飞秒激光辅助白内障摘除术并不一定是和老道的资深的医生比较，还是有一大部分初学者和年轻医生，用机器代替手工，肯定会有更少的撕囊破裂。FLACS并发症的处理方法和常规超声乳化白内障手术是一致的，尤其是后囊膜的破裂，前囊膜有一个特殊的撕囊不全的现象，在共识里面也有解释，避免的要点一是docking对中心的时候一定要准，对准以后撕囊的成功率会明显增加，对的不准如果发生倾斜可能会有一段囊膜撕囊不全。撕囊不全最初在学习曲线的时候以为就这样撕囊撕过去就可以了，但实际上碰到这种有一段范围内撕囊不完全的情况，姚教授的经验是把囊口稍微往外撕一点，把它再撕回来，这样切口可能会更加平滑，而不会造成手术的裂口。大样本的研究显示飞秒激光手术囊膜的裂口都和初学期撕囊不全有密切关系，随着学习曲线过了之后，这种情况发生的比较少，发生以后通过正确处理就把囊膜撕破的情况明显减少。姚教授已经做了几万例白内障手术，但是使用FLACS可以取得更好的效果，所以病人只要在经济上能够承受的，而且有较高需求的，就会选用飞秒激光辅助白内障摘除术对其进行手术。
如虎添翼，翱翔万里FLACS引领屈光性白内障手术未来我国目前正处于复明性白内障手术向屈光性白内障手术的转型阶段，姚教授展望未来，畅谈飞秒激光辅助白内障摘除术未来的发展方向。FLACS作为一种推广屈光性白内障手术的重要方法，损伤小、精准、高效。我国年白内障手术的数目已经突破了万例，突破了万的关口，取得了阶段性的胜利，但是还有万的病人等待着手术，所以这方面还是有很多工作要做。另一方面，在做好防盲工作的同时，要满足一部分病人对于屈光方面的需求，所以在五年以前就提出了屈光性白内障手术这个概念，得到了广大学组的委员以及广大医生的赞同。大家一致认为是一个转型期，年也是屈光性白内障手术转型升级的一个关键的年份，取得了很大的推广，大家对这个概念，对这个步骤，对将来要做些什么，都有了比较明确的方向。在技术不断提高的同时，最近又引进了飞秒激光屈光性白内障手术技术，又引进了很多功能性的、高端的IOL，如虎添翼，使得屈光手术成功的可能性越来越大。姚教授相信，在不远的将来，在满足病人屈光需求的方面，会做得更好。
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