头条内源性真菌性眼内炎
内源性真菌性眼内炎（endogenousfungousendophthalmitis，EFE）是指真菌经血源性播散至眼球而引起房水、玻璃体、视网膜炎症的一类疾病。
引起该疾病的真菌有多种，如念珠菌属、曲霉菌属、新型隐球菌属等。易感因素包括慢性免疫限制性疾病（糖尿病、肾功能衰竭）、手术史、免疫功能低下的疾病[如癌症、人免疫缺陷综合征（AIDS）]及相关治疗、静脉用药等。
临床典型表现包括前房积脓、玻璃体黄白色团状混浊、弥散性视网膜或视网膜下黄白色的病灶。血、眼内液（房水和玻璃体）的真菌培养和涂片检查对诊断具有重要价值。
治疗包括玻璃体腔注射或全身静脉用药；但是对于进行性眼内炎患者，必须行玻璃体切除术。由于大多数的患者视力转归较差，因此早期、及时、正确的诊断与治疗仍然是个巨大的挑战。
内源性真菌眼内炎；真菌感染；玻璃体腔注射；玻璃体切除术；视网膜病变
1.病例介绍
患者女，41岁，因“双眼视力下降2周”就诊于我院。患者2个月前曾于农田劳作，并多次清洗发霉的被褥。1个月前因人工流产出现高热。静脉使用抗生素约10d后（具体用药不详），体温得到控制。但是2周前，出现双眼视力明显下降，无眼红、眼痛。否认外伤史，糖尿病史，既往体健，无任何系统性疾病。
眼科检查：右眼矫正视力0.2，左眼矫正视力0.01。右眼眼内压15mmHg（1mmHg=0.kPa），左眼眼内压16mmHg。双眼前节未见明显异常。眼底检查示双眼玻璃体腔絮状混浊，视乳头色红，边界欠清，黄斑旁见黄白色渗出灶（见图1）。眼底荧光血管造影（FFA）示：双眼视乳头边界欠清，呈现高荧光，呈节段状不均匀充盈，扭曲怒张，管壁荧染，乳头和黄斑之间淡薄、呈高荧光，尤以左眼为甚，右眼颞上血管旁片状高荧（见图2）。光学相干断层扫描（OCT）示视网膜水肿，黄斑区隆起，下方遮挡（见图3）。B超示玻璃体中大量混浊。
实验室检查：血常规示白细胞9.9×/L；人免疫缺陷病毒（HIV）（-）；梅毒螺旋体快速血浆反应素试验（RPR）（-），梅毒螺旋体梅毒微粒凝集试验（TPPA）（-）；血管紧张素转换酶（ACE）（-）；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-），抗核抗体（-）；胸部X线摄影检查（-）；相关妇科检查（-）；CD3+、CD4+细胞数处于正常范围。
入院诊断：双眼眼内炎，真菌感染可能？
治疗：患者因视力下降较快，且左眼症状更重，尽管已接受全身氟康唑抗真菌感染，因考虑感染的危害性，所以入院后第2天即实施左眼玻璃体切除术，术前抽取玻璃体液行真菌镜检和真菌培养，术中见散在较多细小白色菌落黏附于视网膜，黄斑区水肿，视乳头欠清，术后玻璃体腔注入5μg两性霉素B及0.5mg多西环素（DX）各0.1mL。3d后再行右眼玻璃体切除术，术前也进行了玻璃体液真菌镜检和真菌培养，术中同样见到了白色小菌落，术后玻璃体腔注入5μg两性霉素B及0.5mgDX各0.1mL。术后实验室检查均未见到真菌生长，涂片可见菌丝；血培养BD-1,3葡聚糖（-）（真菌指标）。
随访：患者术后1周右眼视力恢复至0.4，左眼视力恢复至0.2，术后1周眼底照片（见图4）、FFA（见图5）和OCT（见图6）检查均显示明显好转。
2.讨论
内源性真菌性眼内炎是指非眼部因素引起的，由真菌经血源性播散，进入眼内而引起的眼内炎症性疾病。它是在年被Dimmer首次报告后而逐渐被临床医师所认识。
2.1流行病学
内源性真菌性眼内炎发病率较低。在眼内炎中，内源性眼内炎发病率为2%~8%[1]。而在内源性眼内炎中，真菌感染占大部分比例，细菌性眼内炎仅占2%~11%[2]。近年来，内源性真菌性眼内炎发病率有逐年增加的趋势，这与真菌不易被吞噬杀死、临床上抗生素和皮质类固醇滥用、器官移植增多、更多复杂手术的开展及危重患者生存期延长等相关。引起内源性真菌性眼内炎的真菌有多种，主要有念珠菌属、曲霉菌属、芽生菌属、球孢子菌属、新型隐球菌、组织胞浆菌属，分枝孢菌属[3]。念珠菌属中白色念珠菌致病率最高[4,5]，紧随其后的是曲霉菌属的黑曲霉菌[6-8]。Lingappan等[8]发现白色念珠菌致病率为75%，黑曲霉菌占25%。在念珠菌属中白色念珠菌约占92%，第二位是热带念珠菌[8]。在曲霉菌属中黑霉菌致病率最高，其次是镰刀菌。
2.2易感因素
很多研究[9-11]表明内源性真菌性眼内炎多发生于合并免疫功能抑制或缺陷性疾病（如糖尿病、器官移植、获得性免疫缺陷综合征、接受化疗等）、静脉插管、长期全身使用抗生素、近期行大型手术、妊娠或生产、以及静脉注射毒品的患者。
2.3组织病理学
对尸眼进行实验室检查发现，念珠菌属真菌随着血行转移，首先突破内层脉络膜形成视网膜下结节，再突破视网膜向视网膜前发展并种植到玻璃体内，为化脓性的非肉芽肿性炎症，脉络膜和视网膜很少发生坏死，因此视力往往能够得到保存[12,13]。黑霉菌感染则累及视网膜和脉络膜血管，易引发视网膜坏死，伴随明显的中性粒细胞反应，且伴有肉芽肿性炎症，由于破坏性很大，患者视力通常很差[10,12,14]。
2.4临床表现
该疾病可发生在任何年龄阶段。无性别差异，不同菌属感染，症状不同。
念珠菌属：起病隐匿，进展缓慢。多数是双眼发病。早期出现双眼视力下降，不伴或伴轻度眼痛，眼前有漂浮物。眼底表现为脉络膜炎或视网膜炎，单一或多发性绒毛状的、分散的黄白色病灶，中心致密呈绒毛状外观，有特征性“串珠”或“雾中前灯”的表现[15]。随着病情发展，可出现眼红、眼痛、畏光等症状。眼底检查示玻璃体团块状混浊，视网膜出血或坏死，前房出现混浊、渗出，甚至积脓。
霉菌属：起病急，发展迅速。3/4患者是单眼发病，1/4患者是双眼发病[14]。患者可出现眼红、眼痛、畏光、视力下降等症状。易发生前房积脓，玻璃体黄白色混浊，弥散性视网膜或视网膜下黄白色的病灶，严重时有脓肿形成。
2.5诊断要点
内源性真菌性眼内炎诊断要点如下：
①有易感因素存在，如有慢性免疫限制性疾病（糖尿病、肾功能衰竭）、手术史、免疫功能低下疾病[癌症、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）]及其治疗、静脉用药等。
②脉络膜炎、视网膜炎，可能会发展为眼内炎。
③实验室检查：疑似眼科样本进行涂片或培养，检测玻璃体液比房水更易得到阳性结果[16,17]。目前推荐采用实时酶联免疫吸附法（real-timePCR）[18,19]快速、准确的检测。不仅可降低假阳性发生率，缩短检测时间，最短为90min，还可以检测已被石蜡包埋的样品[5,20,21]。
④血、尿培养和其他部位活检，或静脉导管培养等有助于诊断。
2.6鉴别诊断
诊断内源性真菌性眼内炎时，注意与以下疾病进行鉴别诊断：
①非感染性葡萄膜炎：临床表现各种各样,有各自典型特征,但是激素或免疫抑制剂治疗往往效，需全身检查，同时治疗原发疾病。若无特征性表现，有时易与感染性葡萄膜炎难以鉴别。有研究报告称其误诊率可高达50%[4]。因此，应详细询问病史，对于激素治疗无效的疑似病例，尽快行实验室检查。要注意的是，如果实验室检查得到阴性结果，也不能排除不是内源性真菌性眼内炎感染，因为培养和涂片结果可能受很多因素影响。
②弓形虫性视网膜脉络膜炎：动物接触史，眼底活动性病灶边界不清，常出现于陈旧性视网膜脉络膜瘢痕的周围，形成所谓的“卫星”病灶。弓形虫抗体阳性，嗜酸性细胞数增多。
③巨细胞病毒性视网膜炎：沿视网膜大血管分布，外观为致密、融合的白色病灶，常伴有视网膜出血和视网膜血管鞘，呈番茄奶酪样改变。巨细胞病毒IgM抗体阳性有助于诊断。
④急性视网膜坏死：由病毒感染（主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染）引起的眼部疾病，表现为视网膜坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、中度以上的玻璃体混浊和后期发生的视网膜脱离。病灶边界清楚，呈环状由周边向中央进展，抗病毒治疗有效。
2.7治疗
临床治疗主要为抗真菌药物治疗和手术治疗。
（内容略，具体见全文）
2.8本例患者治疗体会
该患者有流产发热史，随后出现双眼视力下降，眼底表现玻璃体混浊，FFA显示视网膜炎脉络膜炎，符合内源性真菌性眼内炎的诊断标准，随后及时进行玻璃体切除手术+玻璃体腔注射，全身用抗真菌药物，术后恢复良好，并恢复了一定视功能。尽管实验室检查未见到有真菌生长，但是仍然考虑这个诊断，因此早期、正确的诊断和治疗是非常重要的。
3.小结
随着目前医疗水平发展但临床用药又不够规范，内源性真菌性眼内炎发病率逐年增加，由于绝大多数患者视力转归较差，因此早期诊断及治疗对眼科医师来说是巨大的挑战。
本文作者：上海交通大医院眼科张琼沈玺，本文已发表在《眼科学大查房》上。
