白内障手术成长路上的拦路虎吓到你了
编者按
白内障手术已经是比较成熟的一项手术技术，在我国也已经普及，但是不是表示白内障手术很容易呢？
白内障手术医师们肯定会大喊一声“No”！没有你想象中的那么“soeasy”！
每一位白内障医师的成长之路并不都是一帆风顺的，手术技术再高的专家也曾经受挫于各种“拦路虎”。为了更好地培养青年医师们，此次的中国眼科教育论坛·第二届中国眼科女医师学术大会特别举办了Wetlab培训会。大咖专家教授其丰富的理论知识和娴熟的手术技巧，一对一，手把手培训，学员们均获益匪浅，不虚此行。
其中，白内障专场，中山大学中山眼科中心的陈伟蓉教授分享了《超声乳化晶状体核的处理规范及I/A注吸皮质抛光》的手术经验。在接受《国际眼科时讯》采访时，陈教授进一步分享了超声乳化手术中的核处理及如何避免后囊膜破裂的技巧，分析了超声能量和时间的掌控问题，及如何处理超声乳化过程中可能遇到的“拦路虎”。
谨记“三要素”，“守护”后囊膜白内障手术是一项比较难学的手术技术，没有想象中的容易。由于晶状体解剖位置的特点，白内障手术操作中，往前易损伤角膜内皮，往后只有一层薄薄的后囊膜，容易致后囊破裂。因此，白内障手术中如何避免后囊膜破裂是手术成功的一大关键点。
陈教授认为，要避免术中后囊膜破裂，首先，要熟悉晶状体解剖的特点：术中由前往后是前囊膜-前皮质-晶状体核-后皮质-后囊膜，熟记术中每一步操作所到达的解剖位置，避免损伤后囊膜；其次，要熟练运用力学的原理，掌握劈核技术。劈核的时候主要依靠的是水平的力，即平行于虹膜平面的力，而非往后压的力。许多初学者在劈核的时候往后压，这会导致晶状体悬韧带离断，或易使碎核的锐利边缘刺破后囊膜。因此，应依靠晶状体的结构特点，运用好力学原理进行劈核。此外，越靠周边晶状体核越薄，劈核时越容易损伤后囊，因此，越靠周边部越要谨慎操作，不能大意。陈教授强调，白内障手术医师应掌握以上三大要素，小心谨慎操作，以避免术中发生后囊膜破裂。但若发生后囊膜破裂也无需太紧张，术中应注意观察，即时发现，并即时停止手术，这也是很重要的。
后囊膜抛光，巧用黏弹剂后囊膜抛光方式主要有两种：一是用超声乳化的I/A头来抛光，采用低负压低流速进行操作，对于皮质比较黏稠的情况可以打黏弹剂辅助分离；二是运用打磨过的针头进行抛光，而不是手术中的注水针头。此方法遇到皮质黏稠的情况也可边打黏弹剂边进行抛光。
能量和时间是不可分割的“双刃剑”在进行超声乳化时，能量和时间的控制也是手术成功的关键，是不可分割的“双刃剑”。对于4级核的患者，陈教授建议可选用相对高能量以期能短时间内完成刻巢劈核，而不要因为太担心高能量可能造成的损伤，去选用低能量。因为此时能量的消耗更多的是发散在晶状体核，若能量过低，则不利于刻槽劈核，反而会由于超声时间延长，手术操作更多，加上水流的不断冲刷等，更容易引起角膜内皮的损伤，甚至虹膜、晶状体悬韧带的损伤。因此，对于4级核的患者，不用太惧怕“高能量”，并可巧妙运用手术技巧，如quick-chop，phaco-chop等劈核技术，选择合适的能量，以在理想的时间内完成手术，而不是单纯地选择“高能量短时间”，或者“低能量长时间”，二者是不可分割的。
“吸不住”时先“排管”超声乳化过程中遇到“吸不住”的情况一般有两个原因：一是跟随性不好。此情况多见于流速慢、管道堵塞或后囊破裂致玻璃体脱出堵塞抽吸口；二是握持力不稳。可能是负压过低，吸力不足。
因此，遇到“吸不住”的情况最主要的是要先排除是否有管道堵塞，或是否有后囊破裂玻璃体脱出等。
“浪涌”时找“平衡点”陈教授说，“浪涌”多出现于早期的超声乳化机器，多为出水管道过软，刚性不足所致。随着手术设备的不断改进，很多超声乳化仪有前房压力传感器，实时监测前房压力，有稳定的I/A系统和渗漏补偿作用，提高了前房稳定性，有效防止塌陷，避免了前房浪涌的发生，因此目前此类情况已比较少见。陈教授认为，若出现“浪涌”情况多为吸力过大或/和进水过少所致，因此，只要在这两个问题之间找平衡点即可避免。
专家简介
陈伟蓉教授
中山大学中山医院副院长、主任医师、教授、博士生导师。中华医学会眼科学分会委员、中华医学会眼科分会白内障学组副组长、国家卫生计生委光明行国家级专家、中国女医师协会专家委员会常务委员、广东省医学会眼科分会常务委员兼秘书、医院质量管理与评价学分会常务委员、广东省医师协会常务委员、广东省公共外交协会常务理事、医院眼科能力建设项目组组长、广东省人民对外友好协会理事、广东省妇女儿童基金会理事。
从事眼科的医疗、教学、科研及防盲工作近30年，是国内最早开展超声乳化白内障手术的医师之一，具有高超的白内障手术技巧，对各种复杂性和疑难白内障的诊断和治疗,具有丰富的临床经验。荣获全国三八红旗手、中国好人、中国好医生年12月月度人物、广东省三八红旗手、南粤楷模、首届羊城好医生、岭南名医等称号。主持多个国家自然科学基金及省级科研项目，获得美国及中国发明专利共3项，作为主要完成人获得国家科技进步二等奖、中华医学科技奖一等奖、广东省科技进步一等奖。研究方向主要为先天性白内障、视功能重建及生存质量的相关研究，近年来着重于MircoRNA与晶状体老化、白内障术后免疫反应等研究。迄今以第一作者或通讯作者在Science、Ophthalmology、IOVS、JCRS等国内外眼科杂志发表医学论文60余篇，其中SCI40余篇。作为《晶状体病学》副主编、《白内障手术学》副主译，并参加多部眼科专著的编写工作。目前已培养硕士、博士研究生二十余名。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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