眼底名家研读经典2016年爱尔康玻
编者按
近日，年“爱尔康玻切大师汇”大会在北京召开，其中的“经典传承”单元会议中眼底名家汇聚，力邀医院惠延年教授、医院魏文斌教授、医院张卯年教授、中山眼科中心张少冲教授担任嘉宾，与参会专家学者携手论道。马志中教授、魏文斌教授、惠延年教授精彩解读了外伤性眼内炎推荐诊疗方案、内外路手术中巩膜扣带术的应用及黄斑前膜诊疗要点等内容，为临床中该类疾病诊治尤其是手术治疗环节提供了参考。
外伤性（感染性）眼内炎的推荐标准诊疗方案医院马志中教授
外伤性（感染性）眼内炎（TE）是指化脓菌经开放伤口直接感染所致的眼内炎症，诊断过程中应该排除由于血眼屏障破坏、炎症因子释放、组织损伤、出血、血浆纤维蛋白渗出导致的创伤性葡萄膜炎，还需要与晶状体过敏性眼内炎区分。TE是眼科急、重症，需紧急处理，其不同于转移性眼内炎，后者多起自脉络膜，视网膜先受累，TE如果抢救及时、有效，预后比转移性眼内炎好；TE亦不同于内眼手术后感染性眼内炎，后者通常发现早、启动治疗早。
TE尚缺乏高级别循证研究资料，代表性的研究有以下几个：南印度一项前瞻研究认为伤后眼内炎视力预后差与异物存留、针刺伤、初诊视力、看不见眼底、B超玻璃体内有膜样回声有关；台北一项研究发现早期接受玻璃体内注射，立即玻璃体切割摘除眼内异物（IOFB）可能挽救有用视力；中山眼科中心统计发现TE病原微生物中38.1%为G+球菌、29.1%为G-杆菌、12.3%为G+杆菌、16.8%为真菌；西班牙研究发现IOFB、污染伤口、伤口修复延迟24小时以上这三种危险因素使发生眼内炎的可能性高15倍。
TE诊断要点需根据病史采集、体征、B超变化、CT等情况综合考虑，其中视力检查具有特殊性，需在同样检查条件下每小时检查一次。一旦拟诊TE，需立即决定行玻璃体手术，其关键因素包括患者疼痛持续加重、视力以2小时查一次频率持续下降、B超显示玻璃体混浊快速变化。玻璃体手术能够消除病原和毒素、促进抗生素扩散、摘除眼内异物、获取玻璃体标本培养与药敏、可一并眼内注药，但需注意避免视网膜医源孔。
内路和外路手术的选择——巩膜扣带术out了吗？医院魏文斌教授
临床中视网膜脱离手术治疗中，玻璃体切除手术比例逐渐增加，巩膜扣带术所占比例越来越小，以往一些可以选择做巩膜扣带术的患者也选择做玻璃体切除术，但是这种情况下巩膜扣带术并非已经out，仍然具有其存在价值，不仅帮助患者恢复视网膜解剖结构复位，而且能获得很好视力，反而有些患者玻切术后发生了一系列并发症，对其带来了困扰。
视网膜脱离术式选择的原则需要依据裂孔大小、数目及分布，PVR程度与玻璃体状态，视网膜下液多少与分布，术者经验及条件，基本原则为能巩膜扣带术者不选择玻璃体手术，能简单者不选择复杂的术式。有些病例首选巩膜扣带术，如睫状上皮撕裂、锯齿缘离断、无明显PVR的周边裂孔、儿童及青少年视网膜脱离、单个裂孔非复杂视网膜脱离、某些视网膜下增殖陈旧性视网膜脱离、有划界限视网膜脱离、有些硅油眼视网膜脱离、某些FEVR等牵引性视网膜脱离。玻璃体手术适应证有屈光间质不透明、严重PVR、巨大裂孔、后部裂孔、合并玻璃体出血及特殊类型视网膜脱离。
巩膜扣带手术设计需要参考裂孔、视网膜下液、玻璃体状况多种因素，术中对封孔、外加压、环扎、放液、注气等多个操作进行合理组合，用最少、最小量的组合完成手术操作。手术定位是非常关键的，魏教授推荐在检眼镜直视下定位；术中冷冻应避免误冻眼睑皮肤、防止过量与重复及遗留裂孔，且直视下冷冻过程中没有巩膜裸露与大范围色素上皮游离是比较合适的冷冻过程；术中尽量不放液，如果需要放液则选择有水且容易放液的部位；外加压中加压物宽度决定了巩膜嵴宽窄，缝线跨度与眼压决定了巩膜嵴高低；手术结束后重点检查视盘的颜色、嵴、裂孔与嵴的关系、视网膜下液残留、放液点及眼压。最后，魏教授提到患者解剖复位率受PVR严重性、裂孔状况、术前并发症、再次手术、高度近视、无晶状体眼或人工晶状体眼、合并先天性异常等因素影响。
关于黄斑手术的几点思考——黄斑前膜VMT及MMH医院惠延年教授
年即可见对玻璃体膜的报道，后报道了玻璃体黄斑牵拉（VMT），年洛杉矶Foos教授根据黄斑部视网膜前膜的临床特征，将其分为透明膜和混浊膜，至今仍然适用。近年来各国均报道了视网膜前膜（ERM）患病率，中国一项研究报道显示50岁以上人群中ERM患病率为8.4%，悉尼一项研究显示ERM患病率为7.0%，新加坡一项研究为12.1%。黄斑前膜与VMT分特发性ERM、继发性ERM与VMT综合征。
黄斑前膜与VMT手术选择中需要考虑患者眼部形态与功能恢复、治疗的风险/利益比、患者期待值等多种因素。EMR手术剥膜可分为单剥膜、双剥膜，甚至是三剥膜，一项对比ERM手术单剥膜与双剥膜的研究结果显示，两者术后视力无明显差异、视网膜变薄程度差不多、黄斑水肿或视网膜囊肿比例相似，单剥膜术后残余膜较多，双剥膜内层陷窝较多，关于该方面的研究还有待进一步观察。药物性玻璃体溶解术也具有很长时间的历史，Ocriplasmin是一种非特异性酶，主要适用于有症状的VMT、没有ERM、玻璃体黄斑粘连（VMA）≤μm、有晶状体眼、没有黄斑裂孔的患者，但术后存在视力下降、漂浮物、色觉障碍等副作用。
最后，惠教授解读了自发性ERM和VMT的美国PPP指南，主要有以下要点：①ERM和VMT常同时发生，SD-OCT常规用于该疾病及相关视网膜改变的诊断及定性；②ERM危险因素包括年龄、各类视网膜病变，其发病率各种族不同，但各研究之间的差别不一致；③多数ERM保持稳定，不需要治疗，VMT≤μm者在随访1-2年时间内对黄斑牵拉的自发溶解率约为30%-40%；④玻璃体手术适用于视力下降、视物变形、复视或不能同时使用双眼的患者，术后通常从可改变视物变形，平均80%患者术后视力提高2行；⑤FDA批准Ocriplasmin用于玻璃体内注射，适用于有症状VMA患者，并且年龄＜65岁、无ERM、全层裂孔伴VMA或有晶状体眼、VMA≤μm者缓解牵拉效果较好，但需注意其副作用。
MCC批号：SGC-MC-1229-
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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