小梁切除术后结膜异物一例
患者，男，23岁，因“左眼小梁切除术后出现结膜肿物3个月余”于年8月就诊于中山大学中山眼科中心青光眼科。患者于5个月前因双眼视医院就诊，诊断为“双眼原发性开角型青光眼”，医院行左眼小梁切除术。术后1个月复查，发现左眼眼压升高，医院就诊，行左眼滤泡分离术（具体不详）。术后2周逐渐出现左眼肿物、眼压升高[最高时达50mmHg（1mmHg=0.kPa）]，曾予马来酸噻吗洛尔滴眼液（武汉五景药业有限公司）、布林佐胺滴眼液（美国爱尔康公司）、酒石酸溴莫尼定滴眼液（美国艾尔建公司）、曲伏前列素滴眼液（美国爱尔康公司）局部降眼压，但眼压控制不理想，左眼肿物无明显变小。为进一步治疗，患者来我院就诊。
入院身体检查：生命体征无异常。眼科检查：左眼：视力0.3，-4.50-1.00×95=0.7，眼压45mmHg，左眼上方结膜（距角膜缘约7mm）充血，见一约15mm×10mm实性隆起肿物，质偏硬，表面光滑、无破溃，无压痛，不能移动，眼球活动无受限（见图1）。角膜透明，角膜后沉积物（keraticprecipitate，KP）（-），未见角膜后弹力层破裂纹，房水清，中央前房深度（anteriorchamberdepth，ACD）4CT，周边前房深度（peripheralchamberdepth，PCD）1/2CT，上方周切口通畅，瞳孔3mm×3mm，直接、间接对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体透明；视乳头边界清，杯盘比（C/D）为0.7，视网膜平伏。左眼房角镜检查：房角全周见梳状韧带，房角开放（见图2B）。右眼：视力0.2，-5.00-1.00×70=0.6，眼压30mmHg，结膜无充血、水肿，角膜透明，KP（-），未见角膜后弹力层破裂纹，房水清，ACD4CT，PCD1/2CT，瞳孔3mm×3mm，直接、间接对光反射灵敏，晶状体透明，视乳头边界清，C/D为0.4，视网膜平伏。右眼房角镜检查：房角全周见梳状韧带，房角开放（见图2A）。入院诊断：左眼抗青光眼术后眼压不降，双眼青少年型青光眼，双眼屈光不正，左眼结膜肿物（异物）。
超声生物显微镜（UBM）检查提示：左眼上方滤过内口通畅，上方结膜可见球壁外组织隆起，内呈低回声（UBM深度有限无法看清组织结构）（见图3）。
眼眶及头颅CT提示：颅内未见异常密度影；左眼球上直肌附着处见一大小约1.2cm×0.8cm椭圆形软组织密度影，边缘较清楚，球内未见异常密度影，眼外肌及视神经无异常，眶壁骨质无异常改变。CT检查显示：左眼球上方占位病变，性质待定（见图4）。
青光眼科和眼眶肿瘤科会诊后建议行左眼结膜探查术，明确肿物性质。年9月2日于局部麻醉下行左眼结膜探查术，距离角膜缘约10mm处肿物中央剪开结膜，逐层充分分离肿物与结膜、巩膜、肌鞘之间组织，见肌鞘及巩膜完整（见图5A），剖开肿物，发现为纤维样组织包裹的棉絮（见图5B）。术中患者眼球运动无受限。术后病理所示：送检组织见纤维组织增生变性，变性的纤维组织内可见一些异物，异物周围可见一些淋巴细胞、多核巨细胞浸润。病理诊断：左眼结膜异物肉芽肿性炎症（见图6）。术后左眼予妥布霉素地塞米松磷酸钠滴眼液（中山眼科中心制）每天4次，妥布霉素地塞米松磷酸钠眼膏（中山眼科中心制）每晚1次；双眼继续予马来酸噻吗洛尔滴眼液（武汉五景有限公司）、布林佐胺滴眼液（美国爱尔康公司）、酒石酸溴莫尼定滴眼液（美国艾尔建公司）、曲伏前列素滴眼液（美国爱尔康公司）降眼压。
讨论：青光眼滤过性手术后伤口愈合过程中常由于滤过道过度瘢痕化形成而导致眼压升高和手术失败，因而在青光眼滤过性手术中和术后常应用抗代谢药物来预防和减轻滤过道瘢痕形成[1-2]，最常用的术中抗代谢药物为丝裂霉素C（MMC），用法为术中将浸泡了MMC（浓度0.2-0.4mg/ml）的棉片放置于手术区域数分钟（5min）后取走所有棉片，并对放置区域进行彻底冲洗以清除残余的MMC[3-4]。笔者报道的患者在接受青光眼滤过性手术过程中使用过MMC，本次就诊发现的结膜肿物经手术切除及病理检查证实为异物（棉纱）残留，结合手术过程推论很可能是浸泡过MMC的医用棉纱残留，这提醒我们：①MMC的毒性应该得到充分的认识。MMC是强效抗代谢药物，既对细胞增殖有强的抑制作用，有利于抗瘢痕化，同时对正常的细胞周期也有不可逆的影响。浸泡MMC的棉片残留在手术区，比普通的棉纱或棉片残留后果可能更严重，除了异物反应以外，可能出现角膜或结膜上皮持续缺损、切口瘘、浅前房、持续低眼压、脉络膜脱离、眼内炎、黄斑病变、白内障发展等不良反应及并发症[5-7]，应引起高度重视。②小梁切除术是最常用的青光眼滤过术式，也是眼科医生规范化培训内容之一，不论是培训过程中，还是手术医生临床工作中，牢记标准操作规程（SOP），并根据SOP进行手术，可最大限度减少医源性损伤。
DOI:10./cma.j.issn.-X..09.
基金项目：广州市科技计划项目科技惠民专项课题（Y2-）
作者单位：广州，中山大学中山眼科中心眼科学国家重点实验室（林吼边现在深圳医院眼科）
通信作者：余敏斌，Email：yuminbin
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