ESCRS2016RonaldYeo
编者按
近日，年欧洲白内障和屈光外科医生协会（ESCRS）年会于丹麦哥本哈根Bella中心隆重召开，大会上亚太白内障屈光医师协会主席RonaldYeoh教授接受了《国际眼科时讯》的专访，向我们介绍了亚太地区白内障防治现状以及高度近视患者白内障手术特点、Toric人工晶状体的应用、飞秒激光辅助白内障手术的应用等细节问题，这对于国内广大眼科同仁全面了解亚太地区白内障诊治工作、提高白内障诊治认知具有指导意义。
教授专访INTERVIEW
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RonaldYeoh教授，APACRS主席，ASCRS学术委员会成员，新加坡眼与视网膜外科医师协会创建者之一，兼职新加坡国立眼医院工作，多年来致力于超声乳化手术培训和住院医的散光矫正型IOL与多焦点IOL植入手术培训。
亚太地区白内障防治现状
作为亚太白内障与屈光外科医师协会（APACRS）主席，Yeoh教授介绍道，亚洲大多数国家的主要地区在白内障防治方面的工作已卓有成效，在超声乳化手术的标准之上飞秒激光辅助白内障手术FLEx也已经逐渐推广应用，医院开始应用FLEx设备。亚洲是一个多元化大洲，地区之间发达程度并不相同，所以会有不同的白内障手术标准。
目前可能很多地区还以白内障囊外摘除手术（ECCE）、小切口白内障手术（MSICS）为主流术式，且仍有白内障盲，这种情况多见于农村偏远地区。因此，积极推出建立大规模白内障诊治资源联盟的举措势在必行。明年APACRS会议将于中国杭州举办，Yeoh教授已经向组委会提出了召开研讨会，不仅从流行病学角度，还要从实际应用角度解决大规模白内障盲。怎样建立一个白内障诊治资源联盟？建立一个联盟的保障是什么？怎样对参与者进行培训？——积极致力于大规模白内障盲防治的眼科工作者们正在共同探讨这些事情的具体实施方案。
白内障作为世界第一大可避免盲必须在全球层面解决。虽然当地医师参加白内障诊治资源联盟，做台白内障手术是非常了不起的，但是在大局中并不能产生显著影响，需要的是更深入的合作，例如世界各国领导人之间的协调。明年杭州的会议将邀请DavidChang教授和SandukRuit教授，DavidChang教授在美国研究改革模式以根除白内障盲。SandukRuit教授是尼泊尔、印度尼西亚、缅甸、印度和其他许多国家建立大规模白内障诊治资源联盟的先驱，他建立了一个小规模眼科中心，通过其他眼部手术以资助白内障诊治资源联盟，这种眼科中心通过私人手术获得收入以资助大规模白内障项目的可持续发展模式是一个具有挑战性的模式，或许可以为亚洲地区的白内障诊治提供借鉴模式，未来Yeoh教授将和SandukRuit教授一起用几周的时间在不丹建立一个该模式的白内障诊治资源联盟。
高度近视患者的白内障手术特点
众所周知，在中国高度近视人群日益增多，而高度近视患者行白内障手术风险很大，这些严重近视患者在眼轴长度方面处于白内障患者眼轴谱的末端。亚洲人与白种人中眼轴30mm的发生率是不同的，不过在亚洲近视人群中30mm眼轴也是非常极端的，多数人眼轴长度为23~25mm。新加坡的一项研究显示白内障人群中眼轴30mm者的发生率为1.8%，因此50名白内障患者中就会遇到一例眼轴超长的具有挑战性眼睛的患者，中国、日本、韩国和东南亚有很多潜在患者，该类患者面临很多挑战。
高度近视患者白内障手术术前需进行生物学测量，可能会因为葡萄肿等原因无法行超声乳化。光学生物测量能够识别黄斑并得到精确眼轴长度，很多患者由于长期应用角膜接触镜而眼表问题突出，结果生物测量会出现偏差，因此为了得到准确的生物测量结果，需要摘掉角膜接触镜并且治疗干眼，然后要应用正确的公式进行计算。全球范围内许多医师应用SRK/T公式计算白内障患者人工晶状体（IOL）度数，当患者眼轴长度正常时该公式非常准确，但是对严重近视患者应用标准计算公式会存在许多不准确之处。其中一个来源于IOL双凸型与新月型的不同，这种差异依赖于所用IOL的生产商，因为每个生产商均有稍微不同点，可能在6D时发生转变，但是也可能是5D、2D或0.5D。如果不考虑这些差异，SRK/T公式不符合标准，就会发生远视。将所有因素均考虑在内的公式只有Barrett公式和WarrenHillRBF，因此高度近视患者需应用此公式。
此外，还需要评价视网膜情况，观察黄斑区和视网膜周边是否存在病变，因为高度近视患者白内障手术发生视网膜脱离的风险非常高，是非高度近视患者的2倍，故需仔细检查视网膜周边及黄斑区，例如确保有无视网膜前膜，这些均会降低手术效果。至于手术本身，高度近视患者白内障手术是非常具有挑战性的，患者眼轴较长需要改变手术技术。患者会面临晶状体-虹膜隔后退综合征。但是对于手术医师来讲，最大的问题是如何降低视网膜脱离的风险。 ToricIOL的应用可能是IOL技术发展中一个重要的进展，且较多焦IOL的应用争议较少。如果患者有散光，眼镜或角膜接触镜中需加入散光度数，那么植入的任何IOL中都要加入散光，这是标准的治疗。但是很多地区toricIOL的应用非常少，植入率不高，因为还存在很多挑战。ToricIOL花费较高，手术更加复杂，需要获得更好的生物测量数据、更准确的K值，角膜后表面散光的问题仍然会使人混淆，且可能偶尔获得虚假数据，导致IOL轴位对准失败。
目前有很多设备能够帮助我们克服这些挑战。现在发明了很多手工toric设备，设备较大、笨重且价格昂贵，适用于白种人的大眼睛，但是不适用于亚洲人的眼睛。Yeoh教授发明了一种简单的toric测量器，适用于前节较窄的东方人眼睛。当然，也有非常昂贵的数据化标记和商业化产品用于辅助对准。手术过程中无论IOL植入何处都要确保IOL与后囊膜完整的紧密接触，将IOL来回推动以移除所有粘弹剂。Yeoh教授一般术中会重复3次该操作以确保IOL与后囊膜紧贴。关于手术圈内讨论的最后一步就是术中像差测量（ORA或HOLOS），这些都是新兴技术，确保IOL植入的精确性。
个性化精准治疗是未来趋势，但是考虑到toricIOL应用于普通人群所面临的困难，距离定制IOL还有很长一段路要走。在某种程度上，Zeiss已经能够定制一个小度数、高圆柱曲面toricIOL，但并不总是实用，因为制作周期还是太长。
飞秒激光辅助的白内障手术
对于白内障手术，很多眼科医师是从ECCE成长的，从ECCE到超声乳化是一个巨大跨步。这项技术非常不同，需要学习制作小切口、手工撕囊、避免损伤内皮的情况下安全劈核、植入折叠IOL。目前超声乳化在全球范围内仍然是金标准，大约95%白内障手术为超声乳化手术。现在FLEx是高科技的新兴事物，尽管如此其优越的手术效果仍待验证。对于大多数标准白内障手术，超声乳化效果显著，但是在某些患者，FLEx拥有巨大优势。对于以下患者，推荐FLEx：致密核、轻度晶状体脱位、剥脱综合征以及极性白内障。FLEx能够更加安全的移除白内障。作为手术常规步骤，思考的过程是很容易的，因为FLEx能够制作切口、连续环形撕囊（CCC）和劈核，能够完成一半手术操作，使手术变得简单。但是事实并非如此。每次引进新手术操作，手术医师都需要适应该技术。首先，激光能够制作切口但是除非有合适的刀，否则不能制作切口。特定激光能够较其他激光更好的制作切口。这项技术好的主要原因在于CCC。但是无论你对自己的手工操作技术多么自信，在撕囊圆度和大小方面不会优于计算机指导的激光技术，可以输入4.9、4.8或4.7mm大小撕囊，这是非常匀称的，这样就转化成IOL度覆盖的有效位置。当进行飞秒激光CCC时，你需要调整手法；当你完成手术操作时你需要检查效果，确保撕囊干净、完整。年飞秒激光问世时，撕囊效果并不是最好的，但是近年来随着技术和软件的发展，现在的飞秒激光CCC技术已经非常优秀可靠。可能需要较少的技术就可以完成FLEx操作。最后需要了解的是，尽管飞秒激光能够分开核，但是不能完全分开后部分核。术中需要完全劈开激光分开的核以移除晶状体核。对于核较软的患者，建议应用激光切割机以完全将会分成4部分。对于核较硬的患者，需要对核进行处理，并应用切割机完成劈核。完成碎核对于向飞秒激光技术转化是非常重要的。
选择飞秒激光辅助的白内障手术需要确保手工操作技术已经非常娴熟。年轻医师不经过上百台手工超声乳化手术而直接操作飞秒激光是一个错误的选择。有时技术会发生故障，会表现欠佳，这时除非应用手工技术操作，否则迟早会有麻烦。技术是用于辅助人工操作的，不能一味依赖技术。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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