同仁眼科专家王军白内障围手术期感染的预防

众所周知，手术是目前治疗白内障唯一有效的方法。随着我国进入老龄化社会，白内障发病率逐年增高，我国白内障复明手术逐渐向基层推广，白内障手术量及白内障手术率（cataractsurgeryrate，CSR）逐年递增。眼内炎是内眼手术后最严重的并发症，且90％发生在白内障术后，发生率为0.05%~0.13%。

眼内炎一旦发生，往往造成患者无法挽回的视力丧失，眼球萎缩甚至眼球摘除。因此白内障围手术期感染的预防是眼科领域应高度重视的问题，本文阐述其中需注意的几个问题。

一、谨慎预防性全身应用抗生素

多年来，为预防眼内炎发生，在白内障围手术期一直局部应用或（和）全身应用抗生素。眼是人体重要器官，而且白内障术中常规植入人工晶状体，白内障围手术期抗生素的应用符合中华医学会公布的外科清洁级异物植入手术的抗菌药物临床应用指导原则。

虽然多年来白内障围手术期全身应用抗生素在国际上已经停止，但在我国，医院预防性用药没有统一规范的标准，医院不仅在白内障手术后常规口服抗生素并且同时静脉给药，存在抗生素过度使用甚至是滥用的情况，造成浪费和不良反应增多。

大量使用抗生素带来许多负面问题，如果按万的年手术量计算，围手术期口服抗生素及应用抗生素滴眼剂的费用就超过一亿元，给患者和国家造成巨大的经济负担和浪费。

而滥用抗生素特别是全身用药会造成细菌耐药性增长，有些严重感染因无可选用的敏感抗生素导致治疗失败。中国是抗生素滥用最严重的国家，细菌的耐药率高于欧美国家45%左右。

住院患者抗生素的使用率高达70%，外科患者更达97%。近年来，医院规定，白内障手术后尽量不用口服抗生素，这种举措是否会带来白内障术后眼内炎发生率增加？

由于缺乏具有循证医学证据的大样本、多中心的研究结果，到目前为止，还没有确切的答案。

对于严重糖尿病、80岁以上高龄、长期使用糖皮质激素者、伴有免疫缺陷疾病等特殊患者，可考虑短期预防性地全身使用抗生素。

二、局部应用抗生素滴眼液的必要性

有研究证明，从白内障术后发生眼内炎的患者眼中取样培养出的菌群与正常人结膜囊中培养出的菌群一致。

有实验发现，内眼手术结束时抽取一定量的房水进行培养，62%的细菌与术前结膜囊和眼表培养出的菌群相一致，这说明术后眼内炎和存在于眼表或结膜囊内的微生物进入眼内所致感染有密切关系。

局部抗生素滴眼液的应用在于减少围手术期结膜囊内的细菌数量，降低这些条件致病菌通过切口进入眼内的可能，从而预防术后眼内炎的发生。

最新的数据显示，几乎所有的美国眼科医生都在白内障围手术期局部应用抗生素（91%），其中术前应用的医生比例达到88%，而术后应用者达到98%。我国多年来一直沿用术前3天抗生素滴眼的方法。

近年来的研究提示，在术前1天频点抗生素滴眼液与术前3天每日4次点眼不具有明显差异。而且，术前1天频点抗生素滴眼液的效果要优于术前1小时点眼的对照组。

年中华医学会眼科学分会白内障学组的20位专家达成共识：

（1）将局部应用抗菌药物作为预防眼内炎的重要措施；

（2）选用包括氟喹诺酮类和氨基糖苷类等的广谱抗菌滴眼液；

（3）建议常规术前连续使用1~3天，每天4次；若仅使用1天，则采用频繁点眼（6~8次/天）。

三、灌注液中加入抗生素或前房注射抗生素的有效性

医院曾在超声乳化白内障手术的灌注液中加入少量抗生素，但能否取得抑菌和杀菌作用值得商榷。

限于我国对万古霉素临床使用的严格控制和庆大霉素眼内应用的禁止，我国专家也对灌注液中是否使用抗生素存在一定的争议。

四、统一规范消毒方法

白内障手术目前被认为是I类清洁切口，又称为无菌切口，是在充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的手术切口。

但事实上结膜囊和角膜的消毒不像皮肤消毒那样容易做到无菌，而且对消毒药物的要求较高，睑缘的睑板腺开口处及睫毛根部均可滋生多量细菌，如何做到无菌？

聚维酮碘具有良好的消毒效果，且有亲水性，可作为载体将络合的碘转运到细胞膜上，释放出游离的碘，使菌体蛋白变性，同时可以氧化细菌蛋白中的活化基团使微生物死亡。

此方法得到白内障医生的广泛应用。欧洲的一项统计显示99.5%被访医生在术前应用聚维酮碘消毒。建议国内可采用0.5%~1%聚维酮碘在结膜囊内保留30秒后冲洗。

如今，白内障超声乳化手术已成为临床上较成熟的手术方法，是恢复白内障患者视力的重要手段。

眼内炎是超声乳化手术后最严重的并发症，围手术期合理的药物使用、正确规范的消毒方法对预防眼内炎发生有重要的临床意义。

但预防眼内炎的策略应符合安全、价廉、抗菌谱广且效力强、效果不依赖于患者顺应性等原则。

王军

医院眼科副主任，眼科主任医师

自年开始从事眼科工作，一直从事临床、科研、教学工作，治学严谨，具有丰富的临床经验。多年来在中华眼科杂志等国内外核心期刊发表专业论文40余篇(4篇SCI收录)，参编论著4部，获北京市科学进步三等奖一项。自年开始从事眼科白内障专业，是全国开展白内障超声乳化手术较早的白内障医生之一，医院开展表面麻醉下白内障超声乳化手术，使广大白内障患者可以在无任何痛苦的状况下接受白内障手术，为白内障患者带来了福音。近20年来，完成了超过例白内障手术，手术成功率达到国内外高端水准，特别是对许多疑难复杂白内障手术有丰富的经验，对先天性白内障手术方法及处理有独到的见解。在国内首先开展双手微切口(冷超乳)超声乳化手术，激光乳化白内障摘除术，微切口扭动模式超声乳化手术,并在新型可调节人工晶状体、多焦点人工晶状体、超小切口人工晶状体、非球面人工晶状体的应用上有丰富的经验。多次在全国眼科年会，亚太白内障会议，APAO，新加坡马来西亚眼科年会上做手术表演、专题演讲，具有较好的英文演讲能力。多年来，多次在中央电视台焦点访谈，人民网，北京电视台和各大报纸等媒体为广大听众和观众讲解眼科领域内的科普知识，获得好评。

来源：《眼科》年第23卷第2期

责任编辑：邢宇

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