五个问题教会你念珠菌病的药物治疗
百癣夏塔热片治白癜风效果行不行 http://m.39.net/pf/a_5231213.html尽管念珠菌属是人体正常的共生菌群，但其可以导致局部感染（如口咽念珠菌病）或侵袭性念珠菌病，念珠菌血症在侵袭性念珠菌病中最为常见，其死亡率高达47%。其他不常见的侵袭性念珠菌病的临床表现还包括感染性心内膜炎，腹膜炎，脑膜炎，骨髓炎和眼内炎。超过90%的侵袭性念珠菌病由白色念珠菌，光滑念珠菌，热带念珠菌，近平滑念珠菌或克柔念珠菌引起。抗真菌药物在侵袭性念珠菌病的治疗和管理方面起到了至关重要的作用。目前可用于治疗念珠菌血症的药物包括棘白菌素类、唑类和多烯类。SunishShah总结了在实际治疗侵袭性念珠菌病时，需要着重考虑的五个问题。01感染的病原体和部位是什么？明确或推断可能感染的病原体是治疗之前最重要的问题。对于「念珠菌肺炎」这一诊断，作者并不认为是使用抗真菌药物治疗的指征，因为虽然在呼吸道标本中经常分离出念珠菌属，但通常代表定植，而不是致病。一项随机，双盲临床试验发现对于临床怀疑存在呼吸机相关性肺炎和呼吸道分泌物中培养出念珠菌属的重症患者，经验性使用抗真菌药物治疗并不会获益。对于血液中分离出的念珠菌属则应该进行治疗。美国感染病学会（IDSA）推荐初始使用棘白菌素药物。在一项观察性研究中发现，如果标本可靠且分离出的念珠菌属对唑类药物（如氟康唑）敏感，可以选择抗菌谱较窄的唑类药物进行治疗。由于念珠菌血症可以导致病原体播散至眼睛而导致严重的眼内炎，故当血液中分离出念珠菌属时，应进行眼底检查。对于眼内炎的治疗，需要选择对眼组织穿透能力强的药物。氟康唑和伏立康唑全身给药后可以在房水和玻璃体中达到理想的浓度，可作为一线药物，但是棘白菌素类药物无法有效地穿透血眼屏障，不推荐使用。由于念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性增加，虽然两性霉素B在眼组织的穿透性较差，但可以考虑全身给药。对于黄斑或玻璃体受累可能会影响视力的患者，应立即使用两性霉素B或伏立康唑玻璃体内注射给药联合全身给给药的方式，以快速地使药物在玻璃体内达到有效的治疗浓度。念珠菌尿在住院患者中很常见，对于继发性念珠菌膀胱炎的患者，由于氟康唑在尿液中可以达到有效浓度，可作为首选药物，但是，其他唑类抗真菌药物在尿液中未达到足够的浓度，不推荐使用。氟康唑不敏感的念珠菌尿路感染，可以选择传统的两性霉素B进行治疗，需要注意的是，脂质体制剂并不能在尿液中达到有效的浓度。有临床研究表明，单次使用两性霉素B可以减少多次给药导致的毒性，也可以通过两性霉素B膀胱冲洗减少毒性反应。此外，棘白菌素类药物同样由于在尿液中的浓度较低，不建议用于继发性念珠菌膀胱炎的治疗。氟胞嘧啶常与其他药物联合使用治疗念珠菌性膀胱炎，以避免单药导致耐药性的产生。02念珠菌属对不同抗真菌药物的敏感性如何？由于抗真菌药物的药敏试验结果时间较长，在临床治疗当中，根据病原学结果预测药敏模式非常重要，见表1。泊沙康唑、伊曲康唑或艾沙康唑对大多数念珠菌属的体外活性往往弱于伏立康唑，强于氟康唑。因此，当临床怀疑为克柔念珠菌（对氟康唑天然耐药）或光滑念珠菌（对氟康唑耐药率高）感染时，可以选择口服伏立康唑治疗。表1抗真菌药物的抗菌谱阿尼芬净和米卡芬净对念珠菌属的体外活性强于卡泊芬净，因此，如果分离的念珠菌属对卡泊芬净敏感，则可以推断同样对阿尼芬净和米卡芬净敏感。近平滑念珠菌常由于FKS1点突变导致对棘白菌素类药物的MIC升高，因此氟康唑仍然是治疗近平滑念珠菌的首选药物。有文献报道称，季也蒙念珠菌同样通过该位点突变对棘白菌素类和氟康唑产生耐药。03通过病原体的MIC值判断氟康唑的给药剂量是否合适？尽管CLSI和FDA有唑类药物的折点和给药剂量推荐，但根据pk/pd原理，三唑类抗真菌药物的疗效可以通过药物-时间曲线下面积（AUC）与MIC的比值确定，即AUC/MIC。肾功能正常的患者中，氟康唑的日剂量（mg）与MIC的比值＞25-50与治疗成功相关。04抗真菌药物之间存在药物相互作用或不良反应吗？在进行全身性唑类抗真菌药物治疗之前，临床医生应确定任何临床上有意义的药物相互作用。如表2所示，由于许多唑类抗真菌药物均通过细胞色素p代谢，因此与其他药物可能存在相互作用。此外，许多唑类抗真菌药物的吸收会受到胃肠道环境的影响，因此不应与H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂一起使用，例如，伊曲康唑胶囊和泊沙康唑混悬液。表2唑类抗真菌药物的相互作用在不良反应方面，不同的药物之间存在差异：①但据报道长期使用氟康唑能引起可逆性脱发。虽然氟康唑会导致QTc延长，但在没有其他QTc延长因素的情况下，每天mg氟康唑的剂量只会使QTc间期延长约10毫秒。②伊曲康唑具有负性肌力作用，因此不应用于充血性心力衰竭的患者。③伏立康唑TDM表明可以保证药物的安全性，但谷浓度在1-4μg/mL的目标范围内时，仍可能发生幻觉、光敏性或肝毒性。在一项对肿瘤患者的研究中，伏立康唑治疗期间的平均QTc（.0±52.9ms）明显长于停药后（.8±42.2ms，P=0.）。伏立康唑和泊沙康唑的静脉制剂中均含有环糊精，对本身患有肾脏疾病或长期治疗的患者更容易引起肾毒性。泊沙康唑与伏立康唑相似，也可能导致QTc延长和肝毒性。此外，泊沙康唑还可能因为盐皮质激素的作用而引起低血钾和高血压。④艾沙康唑会引起QTc缩短，患有家族性短QT综合征的患者不应使用艾沙康唑。⑤棘白菌素类药物几乎没有相互作用和不良反应。由于利福平可能通过OATP1B1介导的方式影响卡泊芬净药物的浓度，说明书建议成人每天使用卡泊芬净剂量70mg。米卡芬净（CYP3A4弱抑制剂）与西罗莫司同时使用时，应谨慎使用并密切监测。另外棘白菌素类可能发生组胺介导的输注相关的反应，可以通过减慢输注速度减少发生。⑥两性霉素B具有广泛的毒性，包括肝毒性，肾毒性，低钾血症，低镁血症和输注相关反应。预防性使用对乙酰氨基酚和苯海拉明可以减轻与输注相关的反应，此外，补液可以降低肾毒性。与传统的两性霉素B相比，脂质体制剂可以显著降低肾毒性和输注相关反应的风险。05抗真菌药物的管理是否严格执行？由于抗真菌药物的种类有限，我们必须保护这些药物，避免过早的出现耐药。两性霉素B具有多种毒性，因此该药不常规用于侵袭性念珠菌病。而念珠菌属对唑类和棘白菌素类药物的耐药性越来越严重，美国的一个中心报告称，在年至年之间，血流感染光滑念珠菌对棘白菌素类和氟康唑的耐药率由4.9%和18%分别升至12.3%和30%。因此，从抗真菌药物管理的角度出发，建议使用窄谱的氟康唑治疗念珠菌病。此外，耳念珠菌是近期被分离鉴定的一种新的念珠菌，其某些分离株对目前可用的所有抗真菌药都耐药。尚不清楚新型ibrexafungerp（尚未获得FDA批准）药物是否可以用于治疗耳念珠菌病，另一个新的抗真菌药物rezafungin，可能与阿尼芬净和米卡芬净对念珠菌属的体外活性相似。讨论：念珠菌血流感染的疗程？欢迎留言分享编辑：肺克不克肺投稿及转载：lijing1dxy.cn题图：站酷海洛
