文摘速递丨似曾相识的罕见并发症HO
年欧洲白内障与屈光手术协会（ESCRS）公布一项前瞻性多中心随机对照试验结果：白内障术中常规前房内注射头孢呋辛可5倍降低术后眼内炎发生率。这一结果使白内障术中抗生素预防性应用由年30%攀升至年50%，因美国缺少眼内头孢呋辛处方用药，万古霉素则成为术中常用预防性抗生素。但年2例患者白内障术后发生迟发性无痛性视力下降及严重缺血性视网膜血管炎，年4例患者出现相似临床表现，回顾病史患者均于白内障术中常规前房注射万古霉素，Witkin等将其名为出血性阻塞性视网膜血管炎（hemorrhagicocclusiveretinalvasculitis，HORV）并于美国视网膜专家协会年年会上首次报告，提出白内障术中前房注射万古霉素可能导致患者失明。
本研究中Witkin等就HORV的临床表现、治疗及预后进行研究，以提高眼科医师对这一罕见且危害严重的病变得到初步认识。研究共纳入23例患者（36只眼），平均年龄68岁，其中13例双眼受累，10例单眼受累。36只眼均接受眼内万古霉素注射，其中1mg前房注射30只眼，2mg前房注射2只眼，1mg玻璃体腔注射1只眼，10mg／ml灌注液内术中使用2只眼。
36只眼共同临床表现：白内障术中预防性使用万古霉素；术后迟发性（≤14d）无痛性视力下降；相对轻度前房和玻璃体炎症反应，无前房积脓；视网膜血管炎、视网膜血管阻塞、静脉无明显扩张及迂曲；视网膜大片无灌注区（重者可累及黄斑）；沿视网膜小静脉分布的片状或融合视网膜内出血；预后差，常伴发新生血管青光眼；OCT示内层视网膜上皮增厚，反射信号增强，常不伴黄斑囊样水肿。根据患者病史及临床表现Witkin等提出HORV的诊断标准见表1。
治疗方案：16例（70%）接受全身糖皮质激素治疗，10例（43%）接受全身抗病毒药物治疗，2例（9%）接受全身抗血小板药物治疗。21只眼（58%）接受抗－VEGF药物治疗，16只眼接受（44%）全视网膜光凝，9只眼（25%）接受玻璃体切除术，3只眼（8%）接受眼内糖皮质激素植入，7只眼因误诊眼内炎玻璃体腔再次注射万古霉素。
预后：患者视力预后较差，22只眼（61%）视力≤20/，8只眼无光感，6只眼视力≥20/40，再次接受玻璃体腔注射万古霉素7只眼，其中5只眼无光感，1只眼视力20/，1只眼视力20/。
Witkin等提出HORV可能是对万古霉素3型迟发性超敏反应，3型超敏反应通常影响毛细血管后小静脉，这与HORV视网膜小静脉出现白鞘及片状融合状出血眼底表现相吻合，同时术后迟发性视力下降，提示HORV并非药物毒性所致。此外Witkin提出治疗HORV可应用全身及眼内糖皮质激素控制初始炎症，当患者伴发新生血管性青光眼可行玻璃体腔内注射抗－VEGF药物及全视网膜光凝，另外提出若疑诊HORV的患者避免再次眼内注射万古霉素防止病情恶化。
表1.HORV诊断标准
图1.A、B双眼HORV患者广角眼底彩照，弥漫性周边视网膜血管阻塞，视网膜静脉白鞘，沿视网膜小静脉分布片状视网膜内出血，左眼可见黄斑区因缺血变白。C、D双眼HRVO患者FFA，右眼可见周边视网膜严重缺血，左眼可见大片无灌注区。
图2.CHORV患眼OCT可见内层神经上皮变厚，其内可见高反射信号，不伴黄斑囊样水肿
(本文图表均摘自原文）
参考文献：
WitkinAJ，ChangDF，JumperM，etal.Van
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