病例分享之白内障术后嗜麦芽窄食单孢菌性
患者董某某，女，72岁。既往史：患者类风湿关节炎病史20余年，长期口服激素及免疫抑制剂治疗，腰部手术史1年。患者因“左眼年龄相关性白内障、右眼人工晶体眼、类风湿关节炎”于-5-21医院行左眼白内障超声乳化+人工晶体植入术，手术顺利，术后第1天左眼视力0.12，患者术后第1天即出院。患者于术后20天即-6-11因“左眼红痛伴视力下降2天”医院就诊，眼部检查：左眼HM/眼前，角膜轻度水肿，前房深度正常，房闪（++++），可见渗出，虹膜纹理欠清，瞳孔圆，光反应迟钝，瞳孔区可见大量渗出，隐见人工晶体位正，余窥不清，左眼B超显示：玻璃体腔可探及弱回声光点，汇集成团，动度后运动（+），视网膜未见明显脱离。诊断为“左眼眼内炎，双眼人工晶体眼、类风湿关节炎”当日晚行“左眼前房水抽样+前房灌洗+玻璃体抽样+玻璃体切割+玻璃体腔注药术”，术中选用的抗生素为万古霉素1.0mg,前房水标本涂片革兰染色可见阴性杆菌，-6-12B超显示：左眼玻璃体腔弥漫强回声光点（图1），于当晚转至我院。入院检查：视力：左眼指数/30cm,眼压13.4mmHg。左眼球触痛，球结膜中度混合充血，缝线在位，白内障切口闭合良好，角膜轻度水肿，后弹力层皱褶，KP(+)，房水闪辉（++），瞳孔药物性散大，直径5.0mm，虹膜纹理清，瞳孔区反光呈黄白色，眼底窥不入。左眼B超检查：玻璃体腔内密集点状弱回声，条纹样强回声（图2）。诊断为“左眼感染性眼内炎、左眼玻切术后、双眼人工晶体眼、类风湿关节炎”。给予头孢他啶及盐酸左氧氟沙星注射液静脉滴注，眼局部应用盐酸左氧氟沙星滴眼液、典必殊滴眼液、普拉洛芬、睫状肌麻痹剂治疗。-6-14该患者玻切术中玻璃体样本细菌和真菌培养、鉴定及药物敏感试验提示：嗜麦芽窄食单胞菌，盐酸左氧氟沙星敏感，复方新诺明、米诺环素中介，继续目前全身及局部药物治疗。-6-23日检查患者眼内感染明显控制，眼部检查：左眼视力0.4，矫正0.5。角膜透明，前房深度正常，房闪（+），虹膜纹理清，瞳孔欠圆，光反应稍迟钝，人工晶体位正，晶体前表面少许色素附着，后囊膜完整，玻璃体腔混浊+，眼底视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹光反射（-），视网膜平伏（图3）。-7-5复查，左眼视力0.4，矫正0.5，眼压17mmHg，角膜透明，前房深度正常，房闪（-），虹膜纹理清，瞳孔欠圆，光反应稍迟钝，人工晶体位正，后囊膜完整，玻璃体腔混浊+，眼底视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹光反射（-），眼底视网膜平伏（图4）。B超检查：左眼玻璃体内见中量弱回声光点（图5）。
图1
图2
图3
图4
图5
嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)为专性需氧的非发酵型革兰氏阴性极生多鞭毛杆菌，属于黄单胞菌目的黄单胞菌科，该菌在年根据其鞭毛特征命名为嗜麦芽假单胞菌，年根据核酸同源性和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞菌。但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在37℃生长等，与其他黄单胞不同，年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄食单胞菌，该菌广泛存在于水，土壤，动物体内，为条件致病菌，随着临床抗生素和免疫抑制的广泛和大剂量应用，其分离率在非发酵菌属中呈上升趋势，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌，医院感染菌，其中易感因素包括:1）高龄，免疫功能下降。2）多发生在免疫功能低下的患者，常见于基础疾病有糖尿病及激素治疗后。3）广谱抗生素的应用，该菌所致的感染发生率明显增高，表明其它细菌的生长抑制也是该菌移生的重要条件之一。长期使用广谱抗生素可导致机体菌群失调，引起以内各种病菌繁殖，导致感染发生，原发病较重，机体免疫功能低下，更容易发生嗜麦芽窄食单孢菌感染。多数眼部感染的报道是关于外眼感染的，例如巩膜外垫压术后和巩膜炎[6-7],年ChenS等[8]首次报道了艾滋病（AIDs）患者缓释更昔洛韦植入术后引发眼内炎，年KaiserGM等[9]报道了1例免疫功能正常的老年女性患者白内障囊外摘除术后6天发生嗜麦芽窄食单孢菌感染所致眼内炎，大多数最近的报道描述了关于免疫功能正常患者白内障术后发生眼内炎的情况[10],在部分报道中发现白内障术中灌注液样本培养发现嗜麦芽窄食单孢菌[11-13]，年，Karakurt等[14]报道了6例白内障术后嗜麦芽窄食单孢菌感染所致眼内炎的患者，其中2例可能受到免疫功能的影响，1例是既往类风湿关节炎患者，另1例示糖尿病患者。年，YorilkaK等[15]的报道显示在白内障抽吸管道中发现不同种类的革兰氏阴性杆菌，其中包括嗜麦芽窄食单孢菌.不仅在白内障超声乳化抽吸管道及玻璃体切割抽吸管道中发现该菌，而且在人工晶体表面和清洁的灌注液中也发现该菌[16-17]，提示该菌医院内感染菌。本例患者是一位72岁老年女性，既往类风湿关节炎病史，长期口服激素及免疫抑制剂，玻璃体腔抽样检查提示嗜麦芽窄食单孢菌感染，患者眼部感染发生在白内障术后20天，眼部检查：角膜水肿，房水闪辉，前房及瞳孔区渗出，玻璃体混浊等。因嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素耐药[18-20]，因而给临床治疗带来很大困难。该菌具有复杂的耐药机制，外膜通透性低，对多种抗生素不易渗透，可产生多种β-内酰胺酶，如青霉素酶，头孢菌素L2酶以及金属锌酶，因此对β-内酰胺类，氨基糖苷类，喹诺酮类抗生素耐药，同时对碳青酶烯类抗生素也耐药。一旦发现该菌感染应及时根据药敏报告合理用药。目前尚无标准方法用于嗜麦芽窄食单胞菌单位耐药性检测，医院感染有逐年上升的趋势，临床治疗首选磺胺类;TMP/SMZ;喹诺酮类;环丙沙星或替卡西林/克拉维酸。大多有临床研究显示：3种药物的协同作用大于任2种药物的联合或单一药物，即使在原治疗方案中加入不敏感的药物亦可增加协同作用。当病情严重、临床疗效差或药敏试验证明对所有抗菌药物耐药时，尝试抗菌药物联合治疗也有可能发挥抗菌药物疗效。该菌对亚胺培南天然耐药，临床不应选用。此外，应积极治疗原发病，改善和保护机体免疫状态等综合性治疗措施也十分重要。
本例患者为老年女性且长期口服激素及免疫抑制剂增加了术后感染风险，白内障术中灌注抽吸手柄的反复使用及不彻底消毒也增加了感染风险。本例患者及时行玻璃体切割术同时进行玻璃体腔内注射万古霉素，同时术后给予盐酸左氧氟沙星注射液及头孢他啶注射液，取得良好效果
因此，对每一例白内障手术应警惕眼内炎的发生，时刻提醒医护人员及教育患者，确保患者发生眼内炎时第一时间就诊，采取有效、及时的治疗，是改善预后的重要因素。
赞赏
