屈光性白内障手术术后影响视觉质量的主要因
随着超声乳化仪的不断更新、手术切口的进一步缩小和新型人工晶状体(intraocularlens,IOL)的推出，屈光性白内障手术的理念被逐步确立，白内障术后更加强调视觉质量的提高。人工晶状体(intraocularlens,IOL)屈光力计算误差、角膜散光、前房深度以及IOL的位置等因素可导致术眼屈光状态的改变，影响白内障术后的整体视觉质量。
1.屈光性白内障手术的新概念
屈光性白内障手术(refractivecataractsurgery)是指白内障手术不仅要摘除混浊的晶状体，而且需要同时矫正患者术前的屈光不正并控制手术导致的新的屈光不正，从而使患者术后获得最佳的视觉质量。围绕向屈光性白内障手术过渡这一主题，为了将手术本身对视觉质量的影响降至最低，手术技术也相应改进。例如，进一步缩小手术切口、选择角膜陡峭轴切口等，其最终目的是重建或恢复眼的正常屈光状态，提高IOL眼光学质量。
2.影响屈光性白内障手术术后视觉质量的主要因素
对于无眼部其他疾患且手术顺利的白内障患者，屈光性白内障手术术后影响视觉质量的原因主要为以下几点：
2.1IOL屈光力计算误差
IOL屈光力计算的准确性取决于生物测量的准确性和计算公式选择的正确性。Olsen曾提出，白内障术后眼球实际屈光度与预期屈光度的误差54%来自眼轴长度(axiallength,AL)，38%来自对术后前房深度(depthofanteriorchamber,ACD)的预测，8%来自对角膜曲率(keratometry,K)的评估。即使在目前最理想的检查情况下，白内障术后屈光度的误差在1.00D以上者仍占到15%，而研究发现大约术前眼轴μm的测量误差会造成术后0.29D的屈光力误差。所以为精确计算IOL屈光力，必须确保IOL屈光力计算所需要的生物学参数，如AL，K，ACD等测量准确，以精确计算达到目标屈光度所需要的IOL屈光力。
2.2散光
散光是常见的一种屈光不正。超声乳化白内障吸出联合折叠式IOL植入术后眼部散光包括术前原有的角膜散光、手术切口导致的手术源性散光以及IOL的倾斜和偏中心所致的散光。
2.2.1术前原有的角膜散光
Ferrer-Blasco等研究结果显示：22.2%的白内障患者术前存在1.25D以上的角膜散光。最近国内统计表明，24.8%的白内障患者术前角膜散光度数小于0.50D，而有41.8%者大于1.00D，11.2%者大于2.00D；有研究发现角膜散光度数的大小与年龄存在着密切的关系，随着年龄增长，散光度数有增大的趋势，而且顺规散光逐渐向逆规散光漂移。Nichamin等研究显示：当散光度数超过0.75D时，就会引起患者视物模糊、幻影、眩晕、色圈等不适症状。散光度数每增加1.00D，就可以引起大约0.3%的图像扭曲。同时，散光度数增加，造成光幕性视网膜照明，受影响的空间频率降低，视网膜敏感性部分或全部降低，使物像对比度大幅度下降。
作为全球最精准的散光标记系统，美国AXsys?电子散光标记器用于患者术前与术中的精准检测，并进行散光轴的精准标记。该设备采用复合演算法，实现轴线测量零误差，针对每一个散光人工晶体均可达到精准效果，实现散光标记的快速性、高效能及有效性。AXsys是唯一一款同时通过声音和视觉的形式确认定位的正确性，以作出精确的散光标记的设备，使用该设备，操作者无需从患者眼部转移注意力。
2.2.2手术源性角膜散光
超声乳化白内障吸出联合折叠式IOL植入术已是目前治疗白内障的主要术式，手术切口无法避免对角膜形态的改变，也就无可避免地产生一定的手术源性散光(surgicalinducedastigmatism，SIA)。SIA是评价白内障术式优劣的重要指标之一。散光是一个矢量，它既有大小也有方向，而且还具有时刻性，向量分析对于了解SIA是非常必要的。采用Jaffe矢量分析法计算手术产生的角膜散光，可准确地反映手术造成的角膜散光的动态变化。SIA与患者术前散光共同作用，产生一个新的散光度数及散光轴向，即术后散光。SIA是影响白内障术后散光变化的主要因素，在术前原有角膜散光无法改变的条件下，术中对SIA进行最大程度的控制，甚至通过对SIA的设计来矫正术前原有角膜散光是必要且可行的。最新的研究表明，当切口小于2.4mm时，不能无限制地降低SIA至0.5以下，但当切口大于3.0mm时，SIA一定会增加。
导致SIA的主要因素包括手术切口的位置、长度、形态、缝合与否、缝线技术(缝线数目，缝合的跨度、密度、松紧度)以及切口的愈合和结缔组织增生情况等。其中切口的长度和位置的影响尤为显著。切口长度与术后角膜散光度大小成正比；切口位置愈靠近角膜，术后散光愈大，愈远离角膜，对角膜曲率的影响愈小。白内障手术后早期切口附近组织水肿，垂直于切口子午线的角膜变陡，水平于切口子午线角膜变平，上方切口术后早期主要产生顺规性角膜散光，随着时间延长，切口组织水肿消退，角膜散光由顺规性逐渐向逆规性转化，以致最后以逆规性散光为主，该过程称散光回归。
美国DIAMATRIX公司生产的ProTekt可重复使用不锈钢眼科手术刀能够最大化降低术源性散光，辅助形成精致完美的手术切口：运用独特的非研磨工艺和真空提纯不锈钢原料技术，结合超薄刀刃与双面刃的优势，实现自闭式直线切割，消除诱发性散光，减少漏液；手柄采用高强度聚砜树脂作为材料；配备专利滑动保护套保护刀头；实行严格的质量工艺控制，耐高温高压，可重复使用，型号种类丰富，成为眼科医生开展手术的不二之选。
2.2.3IOL位置异常导致的晶状体散光
植入的IOL可能有三种位置异常：前后移位、偏中心和倾斜。IOL的位置异常多由下列原因引起：(1)悬韧带异常；(2)IOL没有完全置入囊袋内；(3)睫状沟置入时IOL的总长直径与睫状沟直径不匹配；(4)术后囊袋收缩综合征。Oshika等及Taketani等在研究中发现IOL位置与彗差具有一定的相关性，IOL的倾斜程度与彗差增加呈正相关，从而影响视网膜的成像质量。据文献报道，定量的IOL倾斜和偏心对非球面IOL视觉质量的影响较球面IOL明显。特别是多焦点IOL，良好的调位性能和居中性更是至关重要，其倾斜和偏中心会对视觉质量产生严重的影响。
美国MASTEL手术导航角膜镜（ISK）结合一处闪光固视中心点和LED环形灯排，当医生需要进行重要的校准操作时，患者能够实现视轴居中，使视力校准手术效果最优化。在IOL植入、角膜移植手术等过程中呈现出角膜像差的位置（散光情况），使医生获取低至（或低于）一个屈光度的角膜散光度，在提供精确定中效果的同时为TORICIOL校准、多焦点IOL校准、角膜张紧缝线操作、LRI手术等临床操作形成导航，使失误率降至最低。
近年来，后房型有晶状体眼散光矫正型IOL(TICL)植入术作为一种手术矫治散光的新方法，更加符合眼内生理，可以明显改善屈光状态，重建接近正常的视功能，提高患者的生活质量。还有研究表明手术中按照TORICIOL计算结果准确的放置其轴位可使患者的术前角膜散光获得最佳矫正效果，轴位偏差10°矫正效果降低1/3左右，偏差20°矫正效果会降低2/3左右，偏差30°会增加术后散光，出现复视、眩光、视力下降等症状。
2.3前房深度
中央前房深度，为角膜顶点内皮层到IOL前表面的垂直距离。研究表明，1mm的前房深度变化可导致1.34D的屈光改变。随着临床应用的发展、AL测量精度的进一步提高，ACD在术后屈光误差中的影响因素为42%。为减少术后屈光误差的发生，Olsen提出需要提高预测术后前房深度的准确度。术后前房深度的变化也受晶状体囊袋大小、IOL形状和类型、IOL襻夹角等因素的影响。一些更新的IOL屈光力计算公式考虑到了IOL在眼内的有效位置，如Haigis、Holladay2公式均将ACD的问题考虑在内。
2.4像差
波前像差技术在眼科领域的广泛应用，使得屈光性白内障手术飞速发展。实际的波前与理想无偏差状态下的波前之间的偏差，称为波前像差。像差分为低阶像差和高阶像差两种。前者指近视、远视及规则散光等；后者指不规则散光，包括彗差、球差、次级彗差、次级球差等。术后像差改变的原因，主要包括3个方面：IOL的光学特性不同于自然晶状体；IOL与角膜相对关系发生了改变；手术因素对于角膜的影响。很多白内障患者术后虽然获得了较好的Snellen表测试视力，却主诉视物模糊、夜视力差、眩光复视等。白内障术后眼高阶像差特别是球形像差的增加可能是导致这些症状的主要原因。
综上所述，IOL屈光力计算误差、散光、ACD、像差等作为影响白内障术后视觉质量的主要因素，在屈光性白内障手术时代已经受到越来越多的重视。在临床工作中，眼科医师应充分考虑各种因素的影响，精确计算IOL屈光力，控制手术源性散光，重建眼的屈光状态，提高白内障患者术后的整体视觉质量。
（主体内容整理自：国际眼科杂志）
想要获取更多临床资料与手术视频，请北京中科白癜风医院骗人吗白癜风医疗的饮食禁忌
