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2016CCOS巅峰对话白内障手术整体

编者按

在第五届全球华人眼科学术大会暨中华医学会第二十一次全国眼科学术大会盛大召开期间,《国际眼科时讯》荣幸地邀请到山东中医院毕宏生教授、医院郭海科教授、汕头国际眼科中心张铭志教授、医院张红教授以及温州医医院杭州院区赵云娥教授五位著名白内障专家,开展了一场探讨白内障手术整体方案优化的圆桌会议,专家们对白内障手术关键点、并发症的预防、术后视觉质量以及儿童白内障和外伤性白内障等进行了探讨和经验分享。

  白内障与人工晶状体学组副组长毕宏生教授作为此次会议主持人,毕教授在会议开始讲到,白内障手术从针拨白内障,到现在超声乳化白内障的普及,甚至飞秒激光白内障的开展,发展速度突飞猛进,现已经从上个世纪的复明手术时代迈入了屈光手术时代,其中白内障手术的整体方案的个性化设定已经成为白内障手术成功不可或缺的基石。爱尔康一直致力于白内障手术的高效化与精准化,其设计的产品贯穿了白内障手术的全程,为白内障手术术前、术中以及术后全程保驾护航,其设计的经典人工晶体-AcrySof?IQ人工晶体,在临床上广泛使用,受到广大医生和患者的好评,今天的话题将围绕如何优化白内障手术整体的方案进行深入探讨。

互动环节

张铭志教授:白内障全程手术的关键点

  张铭志教授讲到,除手术步骤外,白内障手术全程还有一些关键步骤。首先是对显微镜的使用,这是保证清晰的全程手术的前提。其次,是对适应证的把握,包括眼部手术适应证和全身手术适应证,并根据适应证设计手术方案。再者,是对超声乳化仪的使用——根据医生的手术习惯和患者的个体差异,设置不同的参数来完成手术。

  综合来看,整个白内障超声乳化手术步骤非常简单,包括切口、撕囊、刻核、注吸皮质、植入人工晶状体及吸除残留皮质。但除了熟悉步骤外,更重要是对手术器械的熟悉和了解。另外,无论是透明角膜缘切口或巩膜隧道切口,都需要医生非常清楚相关的解剖部位,否则可能造成结膜出血、结膜囊水肿。此外,圆形连续的5.5mm直径的居中撕囊也至关重要。刻核过程中,需要根据核的硬度来设置手术参数,应用尽量少的能量,以减少损伤,保证手术安全性。关于粘弹剂以及灌注液等辅助用品的选择和使用,也是手术医生在术前需要全面了解的。最后,医生还需掌握植入的人工晶状体的设计,如人工晶状体的屈光指数、材质、襻的直径等。

郭海科教授:流体动力学与前房稳定性

  郭海科谈到,超声乳化设备的发展围绕在流体动力学和能量输出两个方面。流体动力学的改进主要是保证超声乳化手术中前房的稳定性。如果由于流体动力学造成浅前房,轻则前房波动造成炎症反应及角膜内皮的损伤,重则还会造成虹膜损伤以及后囊破裂、玻璃体脱出,甚至出现眼底出血和脉络膜暴发性出血。因此,前房稳定是保证超声乳化手术流畅进行、完美完成的关键。而保证前房稳定不仅需要好的流体动力学的设备,也需要手术医生对流体动力学的原理深入的理解。

赵云娥教授:白内障手术的个性化设计

  赵云娥讲到,当前白内障手术已经从防盲手术转变为屈光手术,而屈光手术和个性化设计密切相关。医生术前需和患者充分沟通,了解患者需求后进行手术设计;对于特殊病例,如高度近视患者,还需要了解患者眼部特点,评估术后能否达到患者需求。现在多焦点人工晶状体和散光矫正型人工晶状体的出现,使医生有了更多的手段来实现患者个性化需求。术前准确的生物学测量,充分了解患者的个性化需求及眼部特点,才能做到非常好的个性化选择和设计。另外,对于一些复杂病例,需要对手术进行个性化设计,根据患者眼部情况和医师技术力量选择合理的手术方式。

张红教授:如何防止后发障

  张红教授分享到,后发障的发生与手术和人工晶状体两个方面相关。首先,如果术后炎症反应重,或是残留皮质过多,会增加后发障的发生。因此术中尽量不要残留皮质,对较难吸除的上方皮质也应尽量吸除干净。此外还要注意抛光。后囊前的上皮细胞及周边前囊下的上皮细胞要尽量抛光干净。其次,在人工晶状体的选择上,AcrySof?IQ为疏水性丙烯酸酯人工晶状体[1],生物相容性非常好,与后囊贴附紧密,加之其直角方边的设计,阻止了上皮细胞向中央移动,降低了后发障的发生。

郭海科教授:如何提高夜间视力

  郭海科教授谈到,夜间由于瞳孔大,球差大,人工晶状体的聚光功能减弱,造成夜间视力视明度不足及眩光等。AcrySof?IQ是基于对人眼部球差的研究而设计的,其0.20的负球差中和了角膜的0.20的正球差,保留少量正球差,提高视明度,保证夜间视功能,减少夜间眩光等问题。AcrySof?IQ人工晶状体从滤过蓝光、适当抵消角膜正球差、保留少量正球差,使得夜间视力明显提高[2]。

赵云娥教授:如何维持眼压及前房的稳定性

  赵云娥教授讲到,白内障手术既往是使用重力灌注系统,通过提高瓶高来维持前房稳定。前房的稳定要求灌注的液体同负压吸出的液体以及切口渗出的液体相平衡。当提高负压时需要将瓶压提高,此时前房稳定,但眼压波动较大。而Centurion?主动液流控制系统可以主动地调节眼压在稳定的水平,同时保持前房的稳定,使手术的进行更为顺畅,也使得视神经功能或眼底血流灌注较差的患者手术更为安全。

讨论环节

“隐形”器械的合理使用

  张铭志教授讲到,白内障超声乳化手术最基本的概念是流体动力学。切口流出的液体必须要有进入眼内的液体补偿,以维持眼内液体平衡。而手术使用的液体成分及pH值应该与房水相似,才能在整个手术过程中不改变角膜内皮泵的功能,使手术时眼球近似于正常状态。现今,BSS灌注液(必施)得到了广大医生的认同,其成分与房水成分相近,同时加入了一些离子用以保证角膜内皮正常代谢及功能。此外,在手术过程中,粘弹剂的使用也至关重要。根据患者核的硬度及角膜内皮的情况应合理地选择不同类型的粘弹剂。在白内障超声乳化手术中,平衡液与粘弹剂的使用起到了至关重要的作用,保证了手术安全完成。

INTREPID?同轴微切口系统的优势

  郭海科教授谈到,INTREPID?同轴微切口系统的设计比较全面,包括了手术切口、超声乳化针头灌注套管、推注系统和人工晶状体。INTREPID?同轴微切口系统可以减少对角膜的损伤,减少手术过程中对切口的牵引,并使所有AcrySof?平台的人工晶状体的植入更容易。由于INTREPID?的微切口,减少了灌注液渗漏以及切口对前房稳定性的影响,使得手术更加流畅和稳定。此外,INTREPID?同轴微切口损伤较小,术后密闭性较好,恢复较快,对术后散光影响较小。因此,INTREPID?同轴微切口系统在术中及术后对白内障患者都能带来益处。

优质人工晶状体的特点

  赵云娥教授认为,好的人工晶状体应具有以下特点:第一,舒适,光学质量好;第二,生物相容性好;第三,能预防后发障;第四,透光光谱接近自然晶状体;第五,植入眼内后能提供很好的视觉质量。AcrySof?IQ人工晶状体因其非球面设计、L襻和方形边缘设计以及蓝光滤过[3]的设计等,囊括了以上所有特点,这也是其在全球植入量大的原因。

儿童白内障手术与成人的区别

  张红教授分享到,儿童白内障从检查到手术方案的制定,到术后弱视训练及用药,同成人有着许多不同的原则。两个月内是视功能发育非常重要的时期,因此手术时机一般越早越好。国外对于婴幼儿白内障会选择在1个半月或2个月之内进行手术。但在国内,由于婴幼儿需要全麻手术,而大部分麻醉都需要在3个月左右才能进行。儿童白内障手术Ⅰ期仅做白内障的吸除,单眼在1岁半时可以植入人工晶状体,双眼在2岁植入。因此,在吸除白内障后,有一段时间需要戴镜,国内大部分是配戴框架眼镜来矫正无晶状体状态;也可以使用贴膜镜加框架眼镜,减轻眼镜重量,提高患儿的接受度。

  在手术方面,首先是在切口制作上,不能做透明角膜切口,否则可能形成很大的瘢痕组织,造成永久性的散光;应做巩膜隧道切口。其次,因儿童白内障术后几乎都会发生后发障,因此Ⅰ期手术需要撕开、去除后囊,联合前部玻璃体切割,如有条件可用27G后玻切针头。

  术后患儿保留度数跟成人不同,儿童随着眼球增长,屈光状态很快改变。一般在患儿1岁半至2岁时,根据年龄及眼轴长度,预留+2D~+3D的远视状态,防止患儿成年后发生明显近视漂移甚至高度近视。最后,需要注意儿童对激素非常敏感,术后用药需选择没有明显升眼压作用的药物。

外伤性白内障手术方案

  郭海科教授谈到,外伤性白内障是多种多样的,很难有一致的手术方法,应从三个方面的评估——患者、手术设备、手术材料(人工晶状体种类、有无悬吊缝线及囊袋张力环等),然后设计全方位的外伤性白内障手术方案。如果囊袋完整,一般能够植入一片式AcrySof?IQ人工晶状体;如果囊袋或悬韧带有问题,则尽量加上囊袋张力环;如果人工晶状体无法植入囊袋,需要进行悬吊时,不应强行植入一片式人工晶状体,应用三片式人工晶状体,或将三片式人工晶状体放置在有一定后囊支撑的睫状体沟内。因此,在外伤性白内障手术前,必须进行手术设计,并备用不同的手术方案,以便在术中根据情况调整。总之,外伤性白内障手术的原则是恢复视功能并减少损伤。

  毕宏生教授在会议最后总结道,白内障手术不仅要注重过程,注意不要出现严重的并发症,同样也要注重手术质量,保障手术安全。随着时代发展,人类对自己的视觉质量需求越来越高,白内障患者的全程视力、夜间视力、运动视力等等都赖于人工晶体的创新和发展,AcrySof?IQ人工晶状体很好的顺应了时代的发展,不仅能有效的防止医源性球差,提高术后视觉质量,还能防止紫外线和蓝光的伤害,是一款优秀的人工晶体。

参考文献:

[1]AppleDJ,PengQ,VisessookN,WernerL,PandeySK,Escobar-GomezM,RamJ,AuffarthGU.Eradicationofposteriorcapsuleopacification:documentationofamarkeddecreaseinNd:YAGlaserposteriorcapsulotomyratesnotedinananalysisofpseudophakichumaneyesobtainedpostmortem.Ophthalmology.;(3):-.

[2]Montes-MicoR;EspanaE;BuenoIVisualperformancewithmultifocalintraocularlenses:mesopiccontrastsensitivityunderdistanceandnearconditions

[3]MarshallJC,etal.Theeffectofbluelightexposureanduseofintraocularlensesonhumanuvealmelanomacelllines.MelanomaRes.;16:-

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(来源:《国际眼科时讯》编辑部)

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