光明卫士wAMD预后与安全
编者按：在中华医学会第十二次全国眼科学术大会(CCOS)暨第30届亚太眼科学会年会(APAO)召开期间，诺华公司于今天在广州白云国际会议中心举办了一场主题为“新生血管性AMD治疗新时代”的卫星会，此医院王宁利教授、上海交通医院许迅教授共同主持，并有幸医院陈有信教授、医院戴虹医院魏文斌教授做精彩演讲。临床上湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）患者日益增多，成为老年人主要的致盲性眼病之一，雷珠单抗已经成为一线治疗方案，显著地改善了wAMD患者的视力以及生活质量。大会上专家们对wAMD治疗的新进展进行了详细地介绍，同时分享了抗VEGF治疗预后的影响因素以及安全性的解析，期望能有助于wAMD诊治的管理，更好地为广大医师和患者服务。
雷珠单抗——wAMD治疗金标准
——医院陈有信教授
wAMD的发生发展显著影响患者的视力，从而严重影响患者的生活质量。Marina研究对wAMD患者进行了为期2年的研究，在人类历史上首次证实药物——雷珠单抗能够提高wAMD患者的视力。雷珠单抗是人源化的VEGF抗体Fab片段，大量的临床III－IV期研究证实了雷珠单抗治疗wAMD的有效性和安全性，并且PRN方案随诊有效性长达7年之久。对于不同的治疗模式，例如每月治疗，3+PRN等等，雷珠单抗治疗均有一定的有效性。
对于伴发色素上皮脱离（PED）的湿性AMD患者，临床上一直是一个治疗难点。HARBOR研究对位伴发PED患者的数据结果表明，伴发或不伴发PED的患者经过雷珠单抗规范的治疗（0.5mg每月治疗和0.5mgPRN）均可获得显著视力收益，且两组之间视力没有显著性差异。所以对于治疗棘手的PED患者，雷珠单抗可以有效提高患者的视力，而且不增加治疗次数。同时他也提及，临床研究的结果不能完全反应真实的临床状况，所以他通过两个令人印象深刻的数字说明了雷珠单抗的真实疗效：年雷珠单抗上市后到年的6年间，在年龄≥50岁的人群中，AMD相关的法定盲减少了50%，从52.2降至25.7例/,人。（图1）
图1：雷珠单抗上市6年间，在年龄≥50岁的人群中，AMD相关的法定盲减少了50%
雷珠单抗在年经过美国FDA批准，随后在年经过欧盟EMA批准，年通过了中国CFDA批准。一路以来到现在，经过8年上市的临床使用经验，超过万次注射经验，长达7年的随访数据，雷珠单抗治疗湿性AMD的有效性和安全性地位是不可撼动的，雷珠单抗的研发开创了眼科抗VEGF治疗的新纪元。现在，国内外指南，例如年中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径、年英国皇家眼科学院老年性黄斑变性管理指南以及年欧洲视网膜专家学会wAMD指南均推荐雷珠单抗作为wAMD的一线治疗方案。
wAMD预后因子分析
——医院戴虹教授
抗VEGF药物治疗是临床湿性AMD患者的一线治疗方案，影响抗VEGF药物疗效的临床因素有很多，主要分为患者基线时的情况、患者病变的类型、OCT和AF的体征以及既往治疗情况。患者基线时的情况：患者的年龄越小，视力提高的可能越多，首发CNV症状到开始治疗的时间越短，视力预后将越好。患者病灶的情况对抗VEGF治疗的预后也有显著的影响。MARINA研究以及ANCHOR研究均表明病灶面积越小，视力提高越多，病灶面积每增加1DA，视力提升的幅度将减小3.54个字母；病灶离中心凹越远，对中心凹视网膜组织结构破坏越小，视力预后越好。
OCT是湿性黄斑变性诊断以及疗效检测的重要检查手段。最新的OCT可以观察到椭圆体区（IS/OS）,它是视网膜光感受器细胞内节的外侧段，若IS/OS结构越完整，那么患者的预后视力将会越好。相比于IS/OS，外界膜与视力预后更加相关，其结构越完整，预后视力将越好。黄斑中心凹厚度是早期预测视力下降的敏感指标，中心凹厚度越厚，视力越差，并且它的变化均早于视力改变。自发荧光（AF）检查结果的正常程度也可以预测预后视力。正常眼底的自发荧光：均一的背景自发荧光，黄斑部自发荧光逐渐减弱。RPE的状态能够影响光感受器细胞的功能，从而导致视力的改变，研究发现早期中心凹高AF往往预示着预后视力不佳。CNV的血管分型也显著影响着抗VEGF的疗效。对于粗大血管为主的CNV,联合PDT治疗效果好；对于以毛细血管为主的CNV，抗VEGF的治疗效果好。此外，多项大型多中心研究表明，抗VEGF前三个月的治疗即初始治疗反应是1年视力获益的主要来源，即初始治疗反应提示药物的敏感性和疗效。总的来说，作为临床医师，我们要对患者基本情况、病变类型、OCT和AF的体征以及既往治疗情况进行综合分析以辨其预后。
抗VEGF药物的安全性——警惕眼内炎
——医院魏文斌教授
近些年，玻璃体腔内注射发展非常迅速，现已经成为最常用的治疗方法之一，随着玻璃体腔内注射适应证显著扩大，其并发症尤其是眼内炎的发生需要被重视。眼内炎是一种预后很差的严重眼内疾病，分为感染性眼内炎和无菌性眼内炎，其诊断和治疗对于患者的安全非常重要。玻璃体腔内注射术后眼内炎的发生时有报道，如不及时适当地治疗，对视力的影响是毁灭性的。RETINA上，McCannel报道了一项玻璃体内注射抗VEGF后眼内炎Meta分析，包含了美国-年所有研究，总结了例注射，发生了54例眼内炎，发生率为0.%，其中一半的病例培养阴性，在培养阳性的病例中，金黄色葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。真实世界的大样本数据，包括美国两个医保数据库也对眼内炎的发生有一定的阐释。其中一个医保数据库是根据患者首次观察到眼内炎来进行记录，数据分析发现，每0次玻璃体腔内注射雷珠单抗，雷珠单抗发生眼内炎的风险相对更低。
玻璃体腔内注射抗VEGF药物引起眼内炎发生的原因主要与三个方面有关：注射操作、Fc片段以及药物的质量。研究表明规范化玻璃体腔注射操作流程减少感染性眼内炎。Fc片段可以与受体结合，激活补体，介导炎症反应，可能增加非感染性眼内炎症的发生。雷珠单抗的安全性好与不含有Fc片段有关。药物中不溶性颗粒能够增加眼内炎发生的风险，雷珠单抗严格按照USP眼内注射制剂标准，严格控制不溶性颗粒的数量。
总的来说，对于玻璃体腔内注射抗VEGF药物手术来说，眼内炎发生虽然罕见，但需要被重视，真实的世界大样本数据显示，雷珠单抗治疗的眼内安全性好，这与其不含Fc片段、可靠的药物质量有关。
总结
对于wAMD的患者，抗VEGF治疗是目前最有效的一线治疗方案。对患者进行个体化预后因素以及重视眼内炎等并发症对于每个患者和医师来说都是至关重要的。在此次诺华卫星会中，国内著名的眼底专家就wAMD治疗的新进展进行了详细的讲解与讨论，对新生血管性AMD的预后的多方面影响因素进行深刻的剖析，并且对眼内炎并发症的发生提出重视及预防解决方案，期望能有助于广大眼科医师加深抗VEGF用药的认识，以避免临床误诊误治，从而提高患者的生活质量。
来源：《国际眼科时讯》编辑部
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