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温故知新眼科读书年活动结膜炎问题调研

编者按

在中国眼科医生读书年——PPP指南《结膜炎》分册的调研活动中开展了针对医生相关知识掌握情况的考题测试。在将回答情况进行统计后,《国际眼科时讯》邀请医院的晏晓明教授对结果进行了分析点评,对其中所体现的部分问题进行了详细的讲解,希望能进一步巩固和加深眼科医生对结膜炎基础和临床知识的掌握。

晏晓明教授采访录

  结膜炎是眼科医生在临床中最为常见的疾病之一。在对结膜炎的诊疗上,相信每个医生都有着自己的经验和体会。相对于眼科许多疾病,结膜炎会让医生感觉较为简单,因此花在对结膜炎基础和临床知识的学习和回顾上的时间可能相对不多。但正因为是常见病,所以对于每一个眼科临床医生而言,才更需要完全地掌握和更新知识,更完美地实践于临床。

  《国际眼科时讯》与《中华眼科杂志》联合推出的“眼科读书年”活动,围绕PPP眼科临床治疗开展了一系列的讲座及答题测试,对医生回顾基础知识,从而发现在临床中存在的问题,进一步提高诊疗水平有着很大的助力。根据收集到的《结膜炎》分册的相关考题答案及统计分析,受《国际眼科时讯》的委托,针对其中所体现的大部分医生可能存在的问题,本人将结合自己的经验和体会,谈谈自己的看法。

1结膜炎的分类

  从答题中可以看出,部分医生对结膜炎的分类和某些结膜炎的概念上还存在着不清楚的地方。PPP中将结膜炎定义为主要累及结膜的炎症,由此可以看出,结膜炎所涉及的疾病及病因非常广。大体而言结膜炎可以分为感染性和非感染性,或急性、慢性及复发性。感染性结膜炎包括病毒和细菌。非感染性结膜炎包括过敏性、机械性/刺激性/毒性、免疫介导以及赘生性。非感染性结膜炎的原因可以叠加。

  在临床上遇到结膜炎的患者,首先应该确定其为何种类型的结膜炎,对其进行分类,确定患者是急性、慢性还是复发性的;感染性还是非感染性的;如果是感染性,是哪种微生物的感染;如果是非感染性,其致病因素又是什么等等。因为结膜炎的分类即提示了病因和接下来的治疗方案。

  在PPP中对几种常见和临床需要掌握的结膜炎进行了详细的分类,包括过敏性的——季节性过敏性结膜炎、春季角结膜炎、特应性角结膜炎、巨乳头性结膜炎(有机械性原因);机械性/刺激性/毒性——上方角膜缘角结膜炎(SLK)、角膜接触镜相关性角结膜炎、眼睑松弛综合征、巨穹隆综合征、睑虱病、药源性角结膜炎、结膜松弛;病毒——腺病毒性结膜炎、单纯疱疹性(HSV)结膜炎、水痘带状疱疹性(VZV)结膜炎、接触性软疣;细菌性——细菌性结膜炎、衣原体结膜炎;免疫介导——眼黏膜类天疱疮(OMMP)、移植物抗宿主病(GVHD)、Stevens-Johnson综合征;赘生性——皮脂腺癌、眼表鳞状上皮瘤、黑色素瘤。

  医生首先要牢记其分类,然后对每种疾病的概念进行进一步深入的了解,更好地理解分类的原因。如巨乳头性结膜炎,虽然其存在机械性的致病因素,但其主要是由过敏造成的,所以在治疗上,需要用到抗过敏的药物如肥大细胞稳定剂。

2根据结膜炎症状体征进行鉴别和分类

  确诊结膜炎是结膜炎诊疗的第一步。结膜炎主要需要与其他导致眼红的疾病相鉴别,如急性闭角型青光眼、虹膜睫状体炎、角膜炎等。结膜炎与其他导致眼红的疾病的鉴别即在于对眼红的鉴别——区别结膜充血与睫状充血。这是眼科医生的基本功,但部分医生对于结膜炎的特征性充血尚有模糊的地方,故而在此再做提及。结膜炎仅导致结膜充血,不会出现睫状充血,而闭角型青光眼、角膜炎、虹膜睫状体炎等则造成睫状充血或混合充血。结膜充血与睫状充血主要根据血管的起源、分布、颜色、滴用肾上腺素之后是否消失来鉴别:结膜充血的特征为越近穹窿部充血越明显,而越近角膜缘充血越轻,血管成网状分布,色鲜红,可伸入角膜周边形成角膜血管翳,滴用肾上腺素之后充血很快消失;睫状充血是角膜缘深层血管网,上巩膜血管扩张迂曲,相互吻合组成复杂而扩张的角膜缘血管网,呈紫红色,越近角膜缘越明显,滴肾上腺素后充血不消失。除了通过眼红特征的鉴别外,急性闭角型青光眼、急性虹膜炎或角膜炎还有眼痛和(或)视力下降,而结膜炎通常没有。

结膜充血和睫状充血的鉴别要点

结膜充血

睫状充血

来源

结膜后动脉-结膜血管

结膜前动脉-深部睫状血管

位置

较远离角膜

紧贴角膜缘

形态

血管走行清楚,越靠近穹窿部越明显,鲜红

血管直,分支少,结构较模糊,颜色发暗,非鲜红

移动性

不随之移动

可随球结膜移动

药物反应

滴肾上腺素后充血消失

滴肾上腺素后充血不消失

症状

无明显刺激症状,可由异物感、灼热感、发痒、流泪

明显刺激症状、疼痛、畏光、流泪

分泌物

分泌物明显增多

无分泌物或较少分泌物

意义

结膜炎

球内或角膜疾病,需要仔细寻找病因

图1.结膜充血(左)和睫状充血(右)

结膜充血和分泌物增多是各种结膜炎的共同特点。分泌物的特点及其他的体征是正确诊断各种结膜炎的重要依据。分泌物的性质因结膜炎的病因不同而有所不同:脓性分泌物多见于淋球菌性结膜炎;粘液脓性或卡他性分泌物多见于细菌性或衣原体性结膜炎,常可坚固地黏于睫毛,使晨起眼睑睁开困难;水样分泌物通常见于病毒性结膜炎。再如,结膜出现巨乳头则提示春季卡他性结膜炎、巨乳头性结膜炎;结膜瘢痕则为沙眼或眼黏膜类天疱疮的重要体征。

3感染性结膜炎病原体的认识

  对各种感染性结膜炎病原体的认识常被临床医生忽视。大部分医生可以根据症状和体征辨别细菌性、病毒性、衣原体性结膜炎,但对各种不同的细菌性结膜炎和病毒性结膜炎的病原体尚不能很好的掌握。而对于感染性疾病而言,正确认识病原体,能够帮助我们更好的认识疾病的特征,最重要的是能够帮助我们更好地选择治疗用药方案。如淋球菌性结膜炎的病原体淋球菌为革兰阴性双球菌,侵袭性强,由于白细胞聚集死亡和上皮细胞坏死脱离会出现大量脓液;故结膜炎病情进行迅速、出现大量脓性分泌物,在脓液中的中性粒细胞中发现革兰氏阴性双球菌有很大的诊断价值。另外,由于其侵袭力强,病情进展迅速,因此强调全身用抗生素治疗。

  其他常见结膜炎的病原体包括:细菌性结膜炎中急性卡他性结膜炎最常见致病菌是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌;慢性卡他性结膜炎最常见致病菌为金黄色葡萄球菌和莫拉菌;病毒性结膜炎中流行性出血性结膜炎由肠道病毒引起;流行性角结膜炎及咽结膜热由不同血清型的腺病毒感染所致。

4正确使用药物

  在对结膜炎正确诊断和分类后,应根据其病因选择合适的药物,如细菌性结膜炎选择敏感的抗生素、过敏性结膜炎使用抗组胺药、肥大细胞稳定剂或联合激素,而刺激性/毒性结膜炎在去除刺激因素同时可以短期局部激素治疗。

  除了局部用药外,需要注意的是,对于重症细菌性结膜炎,即有大量脓性分泌物、疼痛和明显眼部炎症的,可以根据实验室检查结果来指导抗菌药物的选择。对于淋球菌和沙眼衣原体感染引起的结膜炎,必需采用全身抗生素治疗。对于淋球菌性结膜炎,常使用青霉素G、头孢曲松、头孢克肟或壮观霉素肌注治疗;衣原体使用四环素类药物或阿奇霉素口服治疗。PPP中指出,对于这两种疾病,眼局部治疗是不必要的,但是在临床上还是会应用。在淋球菌性结膜炎中,常使用左氧氟沙星频繁滴眼,直至炎症消退。

5加强对非常见结膜炎的认识

  从答题中可以看到,部分医生对于某些较不常见的结膜炎,如巨乳头性结膜炎、角膜接触镜相关性角结膜炎、边缘性角结膜炎、睑虱病及眼睑松弛综合征等的认识还存在不透彻的地方。

  巨乳头性结膜炎和角膜接触镜相关性角结膜炎同样可能由角膜接触镜引起,医生可能易混淆。首先,两者的病因分类不同:巨乳头性结膜炎多为角膜接触镜引起,另外缝线和义眼暴露时也可以发生,巨乳头性结膜炎为过敏性,而角膜接触镜相关性角结膜炎与机械性刺激、慢性缺氧或防腐剂相关。其次,两者的临床表现不同,最大的不同即在于结膜乳头的形态特征:巨乳头性结膜炎表现为上睑结膜乳头增生,之后逐渐变大,最终形成巨乳头(>1mm),有粘液样分泌物;角膜接触镜相关的角膜结膜炎在病变范围为轻度至弥漫性结膜充血,局灶或弥漫的角膜新生血管,周边部或环状新生血管,局灶或弥漫的浅层点状角膜病变,睑结膜乳头增生呈多样性。最后,由于其病因的不同,治疗方式也不同:对于巨乳头性结膜炎,在改变致病因素的同时,轻度者使用肥大细胞稳定剂抗过敏治疗,少数需短期应用糖皮质激素;对于角膜接触镜相关的角结膜炎,停止配戴角膜接触镜2周或以上,可给予短期(1~2周)的眼局部糖皮质激素抗炎治疗。

  其他的如上方边缘性角结膜炎,常常与甲状腺功能低下和女性相关,上方结膜角质化,出现血管翳,为机械性/刺激性/毒性的结膜炎。医生尚需要对每种具体的结膜炎进行深入的学习和巩固,以更好地提升临床诊疗技能。希望通过本次的眼科读书年活动能够帮助医生回顾和更新基础和临床知识,更好地实践于临床。

眼科读书年答案分析

(图1-图5)按住图片左右滑动

(图6-图10)按住图片左右滑动

(图11-图15)按住图片左右滑动

(图16-图20)按住图片左右滑动

调研优胜者名单

姓名

医院

正确率

用时(秒)

谢威义

医院

90%

王学勇

医院

90%

徐连卫

医院

90%

杨健

医院

85%

乔春艳

医院

85%

冯坤

医院

80%

龚敏

医院

80%

薛儒江

医院

80%

傅光碧

医院

80%

刘良平

中山眼科中心

80%

奖品:赵家良教授亲笔签名的PPP临床眼科指南一本

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(来源:《国际眼科时讯》编辑部)

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