病例如何防止角结膜鳞状细胞癌广泛浸润
首都医科医院
角结膜鳞状细胞癌是一种较为常见的眼表恶性肿瘤，如果不加干涉会造成病变广泛侵及，不仅会导致患者视功能受到损害，而且也可以使患者生命受到威胁；故早期正确诊断及早期规范化治疗，对角结膜鳞状细胞癌患者的预后至关重要。
病例资料患者老年女性，因“左眼红肿半年，伴流脓、流血、视力丧失3-4个月”就诊。患者自述半年前发现左眼鼻侧角膜缘处有肿物生长，伴有眼红、异物感、畏光等不适，医院就诊，效果欠佳。3-4月前左眼肿物逐渐增大，导致左上眼睑肿胀，并伴有左眼流脓、流血、视力丧失，为求进一步诊治，故来我院就诊。患者否认其他眼病史，否认结核、梅毒、肝炎等病史。眼部检查：视力右眼0.8，左眼无光感。眼压右眼15mmHg，左眼测不出。右眼晶体轻度混浊，余检查未见异常。左眼上睑红肿，可触及鼻侧肿物，大小约1.3cmx1.5cmx1.0cm，肿物累及上眼睑鼻侧1/3的组织结构，质地较硬，活动度差，边界不清，肿物挤压导致眼睑外翻，鼻侧睑结膜及球结膜均受肿物累及，受累结膜表面凹凸不平且充血，左眼角膜混浊浸润，局部明显变薄似穿孔，角膜表面污秽，内眼窥不清（图1）。眼眶MRI扫描结果显示左侧眼眶占位性病变，侵及眼睑、内直肌、眼环、睫状体及前房等组织结构，MRI提示恶性肿瘤可能性大，淋巴瘤？转移瘤？（图2）。门诊以“左眼睑角结膜及眶内肿物（性质待查），左眼角膜溃疡，左眼底待查”收入院。患者入院后完善相关检查，经过积极术前准备，全麻下行左眼睑结膜及眶内肿物切除术，切除肿物送病理组织学检测。肿物的病理组织学检查结果：高分化鳞状细胞癌。免疫组织化学染色结果：P63+，CK+，CAM5.2+，ki-67index约50%，CK8/18-，PAS-，CEA-，CK5/6+，Vimentin-，S--。
术后予抗炎治疗，患者切口恢复良好，5天后出院。术后半月患者眼科门诊复查，根据其病理组织学检查结果，建议其进一步行眶内容剜除术及局部放射治疗。
图1.患者术前外观照
图2.眼眶MRI扫描结果
讨论角结膜鳞状细胞癌是一种眼表原发性上皮恶性肿瘤，也可由Bowen病突破基底膜形成[1]。角结膜鳞状细胞癌居眼表恶性肿瘤的首位，约占所有眼表恶性肿瘤的81.6%[2]。多见于60-69岁老年男性[3]，青少年发生角结膜鳞状细胞癌甚为少见[4.5]，但近年研究发现其发病呈现低龄化趋势[6]。角结膜鳞状细胞癌好发于角膜缘[7]，此处为上皮的过渡带（结膜上皮为典型的柱状上皮，角膜上皮层为5-6层非角化鳞状上皮细胞，基底层无色素，而角膜缘上皮为10余层复层鳞状上皮），并且深层基底上皮细胞内含有较多色素细胞。此外，角膜干细胞的异常分化也可导致角结膜鳞状细胞癌的发生[8]；随着年龄增长，结膜柱状上皮增生，出现灶性鳞化，使结膜也成为肿瘤好发部位[9]。研究表明角结膜鳞状细胞癌与长期紫外线照射明显相关[10-12]。此外Bowen病、HPV16、HPV18及HIV与角结膜鳞状细胞癌的发病，尤其是年轻人发病有关[13-18]。
角结膜鳞状细胞癌初发时常表现为无痛性、不规则的灰白色胶样或粉红色结节状隆起，也可呈泡状。肿瘤基底宽，表面有草莓样或苔癣样血管生长，触之易出血，表面可有色素沉着。肿瘤生长缓慢，增大后可出现溃烂，呈菜花样。继发感染时，则有脓性分泌物，并可伴有耳前和颌下淋巴结肿大及压痛[6.19]。肿瘤大多通过以下方式浸润生长[20]：（1）向外生长，在眼表形成乳头状灰红色隆起，与周围结膜组织界限清。（2）沿角膜及结膜蔓延，多呈扁平生长，也可形成乳头状或菜花状，或围绕角膜缘形成肿块。（3）向角膜及巩膜深层发展，肿瘤细胞一旦突破角膜前弹力层，于角膜缘经巩膜小梁网进入眼内。这种方式少见，发生在2%-9%病例中[21.22]，可表现为角膜溃疡、角巩膜溶解、甚至眼球壁穿孔等[23]。（4）向眶内侵犯，更为少见，约1%-6%的病例可发生[24]，表现为眼球突出、眼球运动受限，视力下降较早较快，甚至短期内出现失明[25]，MRI表现为T1WI加权呈中等信号，T2WI加权呈高信号[23]。角结膜鳞状细胞癌一般以中、高分化为主，低分化少见，邻近淋巴结转移率较低，发生远处转移者少见[26]。
因角结膜鳞状细胞癌初期在眼表生长，患者容易早期发现并就诊，典型病变诊断并不困难。如果当病变早期改变呈胬肉样隆起外形，易被误诊为翼状胬肉；研究显示诊断为翼状胬肉患者术后病理提示角结膜鳞状细胞癌的发生比例达到9.8%[27]。有时角结膜鳞状细胞癌与睑裂斑炎外观具有相似性，前者用抗生素眼药无效果，后者用抗生素眼药有效果可资鉴别。当角结膜鳞状细胞癌向眶内侵犯时，通常需与眶内炎性假瘤、淋巴瘤等进行鉴别。眼眶炎性假瘤一般具有眼部炎性表现，病变侵犯范围较为广泛，对糖皮质激素治疗有效；眼眶淋巴瘤一般多侵犯结膜或/和眶内组织，侵犯角膜较为少见。最终确诊则需病理组织学检测结果。
从病理组织学角度而言大多数角结膜鳞状细胞癌分化较好，表面常有角化，癌细胞呈巢状或团块状浸润性生长。肿瘤细胞核有不同程度的异型性，核分裂常见。细胞间桥及角化是诊断鳞状细胞癌必需条件。肿瘤细胞间可见梭状细胞及粘液表皮样细胞，而这两种细胞代表肿瘤易向眼内及眶内浸润[28]。
早期彻底切除肿瘤组织是治疗的关键。切除肿物及其周围至少2mm组织，创面可用周围结膜组织移行缝合进行修复；若病灶超过角膜厚度2/3则需板层角膜移植，创面较大者，可行结膜、羊膜或唇黏膜移植[5]。如切缘未见肿瘤细胞，则术后无需辅助治疗，只作长期随访，复发率约为5%；切缘残留肿瘤细胞者，复发率高达50%以上[28.29]，应辅以放疗，以彻底清除可能残存的肿瘤组织，尽可能减少其复发。若病变范围过大或浸润太深，如广泛侵犯眼睑、穹隆部或眼眶组织，无法彻底清除时，应考虑做眶内容物剜出术，术后可辅以放射治疗[6]。对于病变表浅且侵及范围较小的肿瘤，术后行冷冻治疗可降低复发率[30]。丝裂霉素C[31]、争光霉素[6]等也可局部应用。
本例患者为老年女性，病变初期表现为左眼角膜缘处肿物，随后肿物迅速增大，病变不仅累及角膜、结膜、眼睑、同时累及眶内组织，并导致角膜溃疡、眼球壁受累、视力丧失等严重后果。笔者通过检索国内外文献，发现累及如此广泛的角结膜鳞状细胞癌较为罕见。尽管角结膜鳞状细胞癌一般发展缓慢，累及范围也较为局限；但本例患者其病情发展快，病变累及范围广是其临床特点，这也提示对于一些发展速度快累及范围广的眼病患者，在诊断时应该想到鳞状细胞癌的可能，争取早期诊断早期治疗。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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