临床医生儿童头痛需警惕线状硬皮病
线状硬皮病刀砍状亚型（ECDS）是局限性硬皮病的形式之一，主要影响儿童人群，其发病年龄大概在10岁左右。与ECDS相关的神经学科研究结果在文献中已有仔细的描述。在这篇文章中记录了4位ECDS患儿，他们都有头痛，其中3位为典型的偏头痛。
在皮肤症状出现前，其头痛症状至少已持续6个月。这些病例强调了将头痛作为ECDS先兆症状的重要意义，指出对患有不能解释的头痛或其它神经系统疾病的患者行皮肤检查十分必要。
局限性硬皮病（或硬斑病）是一种萎缩性结缔组织病，其胶原纤维沉积和血管炎性变化会导致皮肤增厚及皮肤萎缩性斑块的发展。线状硬皮病刀砍状亚型（ECDS）是一种主要发生于儿童的临床疾病变异类型，其临床表现主要为在前额及前额头皮出现典型的单侧线状或曲线状斑块。
ECDS之所以得名是由于此斑块与刀砍形状相似。线状硬皮病刀砍状亚型和神经病学研究结果的关系在文献中已写得很透彻了。然而，很少有文献将头痛当做ECDS的先兆症状。
近期Pediatrics发表文章，记录了4名确诊ECDS的患儿，他们的起始症状均为剧烈头痛，头痛部位通常局限于ECDS随后发作的区域。
患儿1
患儿1为15岁白种女孩，在她9岁那年发生了持续1天的右侧肢体无力，她的母亲以为是“中风”。在10岁那年有过癫痫发作史，丙戊酸钠、托吡酯、卡马西平及左乙拉西坦等药物治疗均无好转。后来中断药物治疗，随后近5年只有一次因暴露于闪光灯中导致偶然性癫痫发作。
12岁的时候，她确诊为右额部偏头痛，其符合《国际头痛障碍分类》（ICHD）中偏头痛诊断标准。其头痛表现为局限性、波动性并且伴随有呕吐、畏光及频繁的头晕。头痛平均每月发作一次，在发作之前会先出现幻视及四肢的麻木感或刺痛感，多发生于中饭前，头痛通常将会持续一整天。
13岁时，她开始出现头发脱落及褪色，从头皮开始随后延伸至邻近的右侧额头（图2A）。褪色的症状随着时间扩大到右侧眼内眦及鼻侧，且她的右眼发生了眼球内陷及视力减退。检查发现线性色素沉积斑块，伴有深部的萎缩及硬化，和ECDS的发病程度一致。
MRI显示右侧脑区显著异常高信号（图1A和B）。同时在硬皮病病灶处发现有头皮组织缺失。影像学异常无特异性，且与之前的炎症及局部缺血损害程度保持一致。此病变与之前的躯体无力发作的关系并不明确。
图1A.T2像磁共振成像液体衰减反转恢复序列（FLAIR）图像显示内囊前侧、右侧放射冠以及脑室周围白质（主要在右侧）有异常高信号。B.冠状T2像显示在放射冠及白质深层（黑色箭头）有高信号，同时头皮出现了与硬化病灶相一致的缺损（白色箭头）。
图2.刀砍状硬斑病临床表现（A.患儿1：轮廓清晰的粉红色轻度硬化斑块（箭头）。B.患儿2：边界清晰的粉红色萎缩斑块（箭头）。C.患儿3：深度色素沉积斑块。D和E，患儿4：头皮多处线状结构瘢痕性秃头症）
服用甲氨蝶呤每周20mg及两个月疗程的强的松减量治疗后有改善效果。在甲氨蝶呤减量治疗后，ECDS的褪色及硬结症状增强，其偏头痛的频率及严重程度也同时增强（表1）。
表1
患儿2
一名11岁白种女孩，有3年的右侧头痛病史，符合ICHD偏头痛诊断标准。头痛症状描述为“强烈的搏动性压痛”，并且伴有恶心和畏光。头痛症状每周发作3次，压力加大及睡眠不足时头痛加重，并可持续一整天。发作后其MRI未发现明显异常。
一年后她的额头病灶最先出现了褪色，之后在她头痛的部位出现了硬结。体格检查发现其右侧额头（图2B）及下巴有粉红色褪色及萎缩。在前额褪色出现之后，萎缩出现之前重复进行MRI/磁共振血管造影（MRA）等影像学检查以后，可发现其脑部及软组织都是正常的。
使用强的松和甲氨蝶呤15mg/周能够阻止ECDS的进展。开始服用甲氨蝶呤后，她的偏头痛的频率及严重程度都开始减弱，但她近期也开始服用托吡酯25mg每日两次。联合服用甲氨蝶呤及托吡酯治疗后其症状得到了良好的控制（表1）。
患儿3
一位13岁拉丁裔女孩，从6岁时反复发作弥漫性偏头痛。9岁时，她出现了左侧上牙龈萎缩症，当时其活组织检查未发现明显异常。一年以后，检查发现其左侧近中央额头有轻度色素过度沉着线状条纹，在随后3年此条纹变得越来越暗并萎缩。斑块呈线状从左侧眉毛到超过右侧前额发际线几厘米的部位延伸，并伴有左侧鼻翼、左侧脸颊及左上唇和牙龈的萎缩。
同时他每日还有严重的头痛发作，伴畏声、畏光，间歇性视物模糊，撕裂感，脸红以及左侧眼球后疼痛等症状。前额的皮肤活检结果与硬皮症的炎症分级结果相一致。
MRI检查发现其左侧额头出现软组织萎缩及纤维化，并未扩展至颅内且大脑显像正常。磁共振脑血管造影（MRA）显示其颅内脉管系统正常。在诊断时，患者进行了神经功能检查并被诊断为先兆性慢性偏头痛。眼科检查发现眼球内陷，但无显著视觉损害。
给予4次琥钠甲强龙静脉内冲击治疗（每月3天，每天1g）和25mg/周的甲氨蝶呤治疗能够降低面部斑块及其硬化过程。服用萘普生及2%利多卡因和甲基泼尼松龙枕大神经注射治疗后其头痛症状有所改善，但并未痊愈（表1）。
患儿4
一位14岁非洲裔美国女孩，诉有1年的严重额颞侧头痛病史，伴头晕恶心，但无其它前驱症状。她每天大约有4-5次头痛发作，每次持续约45分钟，并伴有过度兴奋和睡眠困难。头痛未符合ICHD的偏头痛诊断标准。
头痛症状出现后大约6个月后，在她右前额出现了色素沉淀硬化的线状斑块。继而发展成为萎缩的色素过度沉积的线性斑块，其中双侧头皮70%-80%的面积出现了瘢痕性秃头症。右额也有小面积的病灶。头皮活检发现伴有分泌腺阻塞的皮肤硬化、附属器的缺失、萎缩以及和硬化症程度相一致的稀疏淋巴细胞渗出。
颅内MRA及MRI检查除了显示与她皮肤表现相一致的几处软组织变薄以外，无其它明显异常。治疗以每日口服泼尼松龙60mg和每周甲氨蝶呤（合服叶酸）15mg起始。治疗开始后，其皮肤病灶无明显恶化，头痛症状无明显改善，患者无法适应学校生活（表1）。
讨论
刀砍状硬皮病是线状硬皮病的一种变型，其典型表现为单侧硬化斑块，并伴有前额中央及额部头皮的局限性萎缩。此亚型可与ParryRomberg综合症共同发病，此综合症表现为进行性面部肌肉萎缩，因此被认为是硬皮病的继续发展的亚型，包括典型的中面部及下面部软组织萎缩。ECDS是一种典型的儿科疾病，通常发生于10岁左右的儿童，且女孩发病率略高。
线状硬皮病刀砍状亚型与神经功能影响之间的关系已经研究地比较透彻。神经系统受累时最常出现复杂性部分性癫痫发作，除此之外还有轻度偏瘫、肌无力、人格改变、智力下降以及头痛。与ECDS有关的头痛在文献中定义不明，且只有一小部分文献将其归类为偏头痛。
神经系统受累多发生于皮肤病变几年以后，而早于皮肤病变或同时发生的概率很低。该文报道了4名头痛症状先于ECDS发病、年龄至少6个月的患儿。其中3名患儿符合了ICHD偏头痛诊断标准，3名患有单侧ECDS患儿中的两位的头痛症状也表现为单侧，且与硬化症的病灶相对应。
在患有ECDS和相关神经症状的患儿中，85%-90%MRI或CT结果发现异常，例如脑实质内钙化灶、大脑偏侧萎缩、灰质及白质信号增高、颅内动脉瘤、大脑血管非特异性改变以及脑海绵状瘤。以上4位病人中的3位，并未发现改变，表明这与文献记载中伴有更加严重神经系统异常的患儿表现有差异。然而，无临床神经症状的患儿MRI检查发现有明显异常，表明ECDS患儿进行脑部成像检查是十分必要的。
局限性硬皮症的发病机理还不明确，但普遍认为免疫学改变及局部血管受损可能起了关键作用。事实上，微血管炎及纤维变性等变化在受累皮肤及脑组织中都非常显著。偏头痛的发病机理是讨论的主题，而最近的研究表明血管病变会诱发症状，特别是在患有遗传性脑微血管疾病的患儿。
甲氨碟呤已被证实是血管炎的有效治疗药物，包括巨细胞动脉炎、中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎、Wegener肉芽肿病等等，虽然其确切的作用机理尚不清楚。可能是甲氨碟呤能够干预对ECDS和头痛皆有影响的炎症分期进展。
结论
包括偏头痛在内的头痛症状都可能是ECDS的表现形式。临床医生应该了解这种联系，并对有头痛症状的患儿进行仔细的皮肤检查。皮肤检查若有异常应考虑诊断ECDS并尽早开始积极的治疗。
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