白内障围术期干眼的防治
白内障是目前世界上最主要的致盲眼病，自80年代开始，我国防盲工作的重点主要是白内障，我国政府相继采取了各项措施，使得白内障超声乳化手术在全国各地得以普遍开展。然而，随着手术技术等不断改进，更多的患者不仅希望视力获得提高，同时也愈发追求完美的视觉质量。对于手术期望值的升高使我们对眼表功能的认识逐渐加深，白内障术后患者表现出的眼干涩等不适症状可显著影响患者的视觉质量，同时也会造成不可避免的医患纠葛。本文将从白内障围术期干眼的理论基础出发，深入探讨如何应对围术期干眼的防治挑战。
手术对泪膜稳定性的破坏
泪膜不稳定是干眼发病的核心机制之一。近几年国内外的研究发现，部分眼部手术可影响泪膜的正常生理功能，如白内障手术、青光眼手术、角膜移植手术等均会引起眼表面泪膜的改变，甚至导致干眼的发生。年刘祖国教授等报道白内障超声乳化吸除术可影响泪膜的稳定性，使部分患者术后发生干眼。研究选取了行白内障超声乳化手术的老年性白内障患者68例，分别于术前、术后第1、2、7、14、30、天行BUT、SchirmerⅠ试验、角膜荧光素染色等检查，结果发现，术后第1、2天，泪膜稳定性大幅下降，BUT缩短，泪膜脂质层的形态受到明显的破坏，术后30天各项检查指标与术前比较无明显差异，但仍有19.4%的患者泪膜未恢复，甚至较术前更加不稳定，其中术前泪膜正常的患者中有1/9发生干眼。
术后干眼与黏蛋白的相关性
首都医科医院孙旭光教授在年发表于《中华眼科杂志》上的文献写道，白内障患者手术后干眼不应被忽视。文中指出，如未能得到有效治疗，患者的BUT将持续性减少，发展成不可逆性干眼。复旦大医院龚岚教授曾总结过白内障术后患者出现干眼的原因，例如角膜切口所致的神经丛损伤、角膜知觉减退，眼表的机械性损伤，以及术后炎症反应和抗炎药物的应用等。
角膜切口所致的神经丛损伤会引起角膜知觉减退，瞬目减少，影响黏蛋白在眼表的分布，使泪膜稳定性下降。
眼表的机械性损伤不仅包括角膜上皮，还有对结膜的损伤，导致结膜杯状细胞减少，可溶性黏蛋白下降，因此建议手术操作应尽量轻柔。
术后炎症反应本身对眼表的损伤，此外术后常用抗生素、糖皮质激素或NSAID等滴眼液，其中的防腐剂苯扎氯铵等会对眼表上皮细胞产生毒性，同样破坏杯状细胞，影响黏蛋白的分泌。白内障围术期针对干眼的治疗，建议采用能够针对黏液层起作用的人工泪液。
杯状细胞的数量随着年龄增加会显著下降，导致黏蛋白分泌的减少，很多老年性白内障患者术前即受到干眼困扰，黏蛋白分泌与干眼程度呈现正相关的关系，其恢复会使干眼的程度有所减轻。
围术期干眼严重影响白内障术后视觉质量
泪膜是眼球最表面的屈光介质。从视光学角度看，泪膜的稳定在视觉质量中起着举足轻重的作用。医院刘谊教授指出，干眼患者泪膜不稳定除影响术前对人工晶状体度数的计算，在术后作为屈光介质也会影响透镜质量，从而影响术后视力恢复。此外，干眼患者术后眼部干涩感的加重会影响其视觉质量。
Montes-MicoR等发表于IOVS的研究结果表明，干眼患者与健康对照相比瞬目后的高阶像差（HOA）有显著差异，而HOA的差异与泪膜破裂时间（BUT）明显相关。该研究提示，干眼患者的视觉质量与BUT下降有直接关系，而BUT与黏蛋白的缺乏是相关的。因此，为有效防治围术期干眼，人工泪液如聚乙二醇滴眼液（思然?）对于缓解干眼症状和提高视觉质量很有帮助，在术后也应坚持使用这类药物。
白内障围术期人工泪液的选择
黏蛋白层的重要性
眼表的黏蛋白是眼表稳定泪膜的重要成分，由于黏蛋白的特殊结构，它能够与水结合，使泪液膜的水液层均匀而牢固地涂布于角膜表面，起到在眼表稳定泪膜的作用。犹如在光滑玻璃的表面添加了一层黏性介质，水才可以均匀而长久地保持在这一界面上。孙旭光教授指出，以往的许多人工泪液产品，需要经常滴用，但效果并不理想，其实这类药物虽然补充了水液层或脂质层，但不能长久维持在角膜表面，即稳定性不好，而黏蛋白的黏附功能可以解决这一问题。因此临床上应当重视黏蛋白在干眼治疗中的作用。
如何在白内障术后迅速恢复黏蛋白层的功能
目前主要有两类药物促进黏蛋白层的功能恢复：其一是直接刺激杯状细胞来促进黏蛋白分泌，但某些患者原本杯状细胞功能就差，即使用这一方法也不能生产足量的黏蛋白。目前国外已经开发上市了两种直接或间接刺激黏蛋白分泌治疗干眼的药物。其二是模拟黏蛋白的药物，聚乙二醇滴眼液中的HP-guar成分能够迅速涂布于眼表，发挥类似黏蛋白的功能，把液体补充到角膜表面的微绒毛，可以有效地使泪液滞留在角膜表面。因此其改善泪膜稳定性。HP-guar成分迅速吸附受损角膜上皮表面，模拟分泌型黏蛋白，滋润眼表，其独特的网状结构令润滑剂持久滞留，模拟跨膜黏蛋白功能，使人工泪液能够很好地覆盖在角膜表面，持久稳定泪膜，最终提供健康的眼表微环境，模拟黏液层功能，有效提高视觉质量。对于术后患者是用思然防治干眼已经得到很多专家的认可。中山大学中山眼科中心王智崇教授曾赋诗：
未雨绸缪辨干眼，
心慈手巧不添难，
截流开源润双眸，
慧眼兰心用思然。
小结
白内障围术期的干眼原因中黏蛋白的下降是其核心因素之一，应尽早采取治疗措施，迅速恢复黏蛋白功能，从而防止不可逆性干眼的发生。白内障围术期干眼易影响术后视觉质量，视觉质量的下降与黏蛋白破坏、BUT缩短有关，因此应该使用BUT较长的人工泪液，提高术后视觉恢复的整体效果。
来源：《国际眼科时讯》
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