中西医到底是如何治疗复发性流产的附案例详
备孕，是一场迎接生命的修行
复发性流产(RSA)是世界性的疑难病症，大约有1%~5%的育龄期妇女受到此病困扰，并且80%以上的流产发生在妊娠12周之前。随着自然流产次数的增多，再次流产的几率也增加。由于RSA的难治性，对妇女身心健康和家庭和谐的严重影响，让中西医学领域都对其进行了深入的研究。
医院的李佶主任从事妇科临床工作20余年，师从全国名老中医曹玲仙教授和上海市名中医王大增教授。学验具丰，中西贯通，擅长运用补肾活血法治疗不孕症和RSA，疗效显著。
下面，爱小丁医生通过李佶主任团队的两篇论文，来带大家了解一下李佶主任多年来对反复流产中西医结合诊疗的思考和案例解析。
希望有流产经历的姐妹们，可以用更理性和智慧的角度接受流产的事实，并引起重视，积极采取策略，避免再次流产的发生。
爱丁一直陪你到怀上。
西医诊疗篇
病因筛查及对因治疗
RSA病因复杂，往往不同次的流产，病因不同，临床上排除了明确因素，仍有30%~40%原因不明，这些统称为不明原因复发性流产(URSA)。
西医非常重视RSA的孕前病因筛查，依靠各种辅助检查筛查病因，且检查项目要尽可能覆盖相关因素。从而按病因分类，实行对因治疗，进行提前干预，减少流产再次发生的可能。
遗传因素：如夫妻双方，胚胎染色体异常等，约有20%的自然流产发生是由于胎儿染色体异常导致。
治疗：手段有限，孕前遗传咨询，三代试管，估计染色体异常胎儿复发率高者，可接受供精或供卵等辅助生殖技术解决生育问题。
内分泌因素：如多囊卵巢综合征、糖尿病、黄体功能不全等，约占10%~15%。
治疗：针对不同内分泌病因进行药物治疗，促排卵等，预后最好。
解剖异常：如纵隔子宫、宫腔粘连、宫颈机能不全等，约占16.4%。
治疗：主要为宫腹腔镜手术、宫颈环扎术等。
感染因素：如弓形虫、巨细胞病毒、细菌等。
治疗：孕前抗感染治疗，使感染转阴；孕期根据感染类型，谨慎用药；临产时注射疫苗阻断母婴传播等。
血栓前状态：过度的高凝状态可导致胎盘血流状态改变，微血栓形成，造成胎盘纤维沉着、梗死灶，胚胎缺血缺氧，最终引起胚胎发育不良或流产。
治疗：可在孕前服用不同剂量的阿司匹林、泼尼松，改善凝血功能。
免疫紊乱：占50%以上，包括自身免疫异常（抗磷脂抗体综合征）、同种免疫异常。
治疗：根据免疫功能紊乱类型进行有针对性的治疗，如抗凝治疗、激素治疗、白细胞免疫疗法、静脉注射丙种球蛋白等。
原因不明：可能与HLA类型、凝血不良、免疫功能异常、或其他不明确的遗传因素有关。
中医辩证辨病结合治疗篇
RSA属中医学“滑胎”范畴。中医学对RSA的诊治有着丰富的理论及实践经验,很早就明确提出了“预培其损”的滑胎防治原则，注重孕前调理。针对内分泌、感染、免疫因素导致的RSA采取西医对症治疗的同时，可结合临床资料辨证论治，治疗效果较明显。
中医学认为导致滑胎的主要机制有两点:一是母体冲任损伤，二是胎元不健。肾虚是RSA的主要病机，在肾虚基础上常兼夹瘀、热、痰、湿、毒等病理因素。例如：抗心磷脂抗体阳性的RSA患者中医发病机制可能为肾虚血热血瘀。封闭抗体阴性的患者多为虚实夹杂，以肾阳亏虚，寒湿邪盛为主。PCOS合并RSA患者则以痰湿、血瘀为标，肾虚为本，治疗当标本同治。生殖道感染者多因邪毒炽盛，治以清热解毒。RSA的治疗采取西医辨病与中医辨证相结合的方法，不仅有利于病因的筛查，更有利于病因的治疗，最终达到“培损”的目的。
孕期治疗对于RSA的孕后安胎治疗应注意两点，一是孕后应即予保胎治疗;二是治疗期限应超过以往堕胎、小产之孕周。西医保胎主要根据激素水平，予口服地屈孕酮和(或)注射黄体酮治疗。中医多数医家以固肾安胎为主线，气盛则胎有所系，血盈则胎有所养。
小结：
不同病因导致RSA预后相差大。一般内分泌因素导致的流产可得到有效治疗，预后最好，妊娠成功率达90%左右。染色体异常所致的RSA，仅能进行产前遗传学咨询与诊断，预后最差，再次妊娠成功率仅为20%，或借助辅助生育技术。其他因素所致RSA的预后则介于上述两者之间。近年来免疫性流产的治疗成功率约达90%。临床治疗中主张有指征的用药，仔细观察疗效和反应，适时调整治疗方案，实现个体化，避免过度治疗。
中医药治疗RSA有一定优势，但因复方成分复杂，起效成分不明，作用靶点不清，证候诊断标准不统一，难以大量提供符合循证医学要求的临床试验。（所以更加依赖中医师的经验和水平）
案例解析篇
平时我们都只觉得，中医很神奇玄妙，不知所以然，今天，我们就用李佶主任的一例案例详解，带大家了解中西医结合到底是如何治疗复发性流产的。
乔某，女，32岁，初诊日期年4月20日。从年到年共自然流产5次。
患者先后于年6月、年1月，怀孕1月余时自然流产，未予重视；年2月再次无明显诱因自然流产。4月20医院查激素水平等均无明显异常，诊断为“复发性流产”，给予激素替代疗法，口服补佳乐，经前10天加服达芙通，治疗后月经量未见增多。同年6月，发现妊娠，给予黄体酮肌注，达芙通口服保胎，但孕2个月时仍自然流产。
年5月外院查激素六项均正常，继续采用激素替代疗法，于6月发现妊娠后口服补肾中药以保胎，但于年8月，孕2个月时无明显诱因仍出现自然流产。平素月经规律，无痛经，量少，04，06年人工流产2次，月经量减少2/3。
就诊时：消瘦，面色不华，月经量少，色淡，质稠；舌淡暗、胎薄白，脉细。中医诊断：滑胎，辩证：肾虚血瘀型；治法：益气养血，调补冲任，并嘱测量基础体温，用试纸测排卵。在之后的复诊中，按照患者的情况，逐渐调方，予以疏肝补肾、温阳调经、活血通经、理气通络。中药调理不到5个月，9月15日复诊时，已有月经延迟，予以补肾活血安胎，并嘱肌注黄体酮，10月8日复查HCGIU/L，停黄体酮，口服中药保胎，现已安全生产，胎儿发育正常。
临床体悟：本病患者病程较久，曾有多次流产史，损伤肾气，致冲任虚衰，气血失和，胎元失养而不固，屡孕屡堕，遂发滑胎。
首诊时，患者处于经后期，此期血海空虚渐复，子宫藏而不泄，呈现阴长的变化。因此，拟用益气养血、调冲任的方法，方选八珍汤加减益气养血；
二诊为经间期，即排卵期，此期为重阴转阳、阴盛阳动之际，正是种子孕育的最佳时机，故用疏肝补肾、温阳调经之法，方选八珍汤加巴戟天，锁阳等温阳之品；
三诊为经前期，此期阴盛阳生渐至重阳，阴阳具备，以备种子育胎，拟用疏肝理气、补肾助孕之法，予逍遥散加减；
四诊为行经期，此期子宫泄而不藏，既是本次月经周期结束又是新周期开始的标志，拟用活血通经、理气通络之法，方选胶艾汤加减。
复诊发现患者妊娠后，予补肾活血安胎之法，方选自拟保胎方加减。黄芪有托里生肌的功效，本案患者2次人工流产，4次完全流产，且排卵期内膜为6mm，月经量少，视为子宫内膜损伤。故取黄芪生机之效，帮助内膜生长，增强内膜的容受性。患者曾服用补肾安胎的药物，但效果不佳，所以此次加用了活血药物。活血化瘀药物有改善微循环的作用，对于复发性流产应用常规的安胎药无效者，用丹参、当归、川芎等活血药物可以改善胎盘血液循环，促进胎盘循环，起到保胎作用。
主要参考文献：
1、李佶，陈应超；复发性流产的中西医结合诊治思考；中国中西医结合杂志年5月第39卷第5期
2、李佶，高静；李佶辨治复发性流产验案1则；上海中医药杂志年第46卷第46期
看过李佶主任的患者，对李佶主任普遍的印象是：从来不让做多余的检查，严厉、话不多，甚至有点凶。对此，李佶主任解释说，他之所以不跟患者说太多，是因为过多的语言和病因解释，不但对诊疗没帮助，还会增加患者的心理负担，索性干脆不讲。
毕竟，成功的结果才是医生和患者最想要的。
这也正是李佶主任备受患者青睐的原因，因为除了自身过硬的医学知识和诊疗手段，李佶主任在为患者看诊时，还有一个强烈而又坚定的目标——一定要让患者怀孕，而且一定要让她不要流产。
相信每一位在备孕路上饱受艰辛的姐妹，都希望有这样一位好医生，陪自己在备孕路上拼尽全力，哪怕最后结果依然是不好的，但至少不会再有遗憾。
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