EURETINA2018丨Janvan
国际著名视网膜专家JanvanMeurs医院、伊拉斯姆斯大学教授，也是本次EURETINA大会董事会成员，在EURETINA会议期间JanvanMeurs教授接受《国际眼科时讯》的采访，就白内障术后眼内炎以及黄斑下出血等话题进行了介绍。
白内障术后眼内炎：前期抗生素，后期活检诊断眼内炎是白内障手术的一个严重并发症，如何正确处理充满了不确定性，目前也很少有好的前瞻性研究，因此许多因素直到今天仍未明确。JanvanMeurs教授认为，对于白内障术后眼内炎，第一考虑是使用抗生素。研究已经证实，玻璃体内注射抗生素非常重要，并且抗生素无需太大剂量。第二考虑的是消除已形成的玻璃体液和任何炎性渗出物是否有帮助。有很多医师喜欢这么做，只要有玻璃体切割机也很容易做到，但其有效性的证据并不令人信服。最佳相关研究来自于年的EVS研究，共纳入名患者，结果表明在仅有光感的患者亚组中，玻璃体切除术有轻微的益处，但分析是回顾性的（在初步提出问题之后），并且证据说服力不是很强。该研究还排除了角膜不良的患者，因此整个研究实际上是一个亚组的亚组的亚组。JanvanMeurs教授表示，他不会对这样的患者进行玻璃体切除术。
关于玻璃体切除术的作用，最近在MichelleCallegan大学开展的一项动物试验显示，在严重的眼内炎兔模型中，玻璃体切除术只有在4小时之内施行才有帮助，五个小时后，已经没有差异。所以如果考虑选择玻璃体切除术，则需要在非常严重的患者中很早就进行。但难点在于，早期阶段你很难判断谁是重症患者。
许多医师都知道在抗生素治疗方案中添加类固醇，因为感染造成的损害部分是由于细菌及毒素造成的，部分是眼内的免疫炎症反应造成的损害，为减少这种损害，考虑使用类固醇是合理的。有一些动物研究支持这样的想法，但也有不支持的。相关的人体试验由于没有足够数量的患者，因此目前也没有很好的结论。JanvanMeurs教授最近完成了一项对名患者的随机对照试验，以评估地塞米松注射剂的有效性。试验用玻璃体内抗生素和地塞米松或安慰剂治疗，结果出人意料地表明：地塞米松与安慰剂没有任何区别。尽管很多人都不相信（包括JanvanMeurs教授自己），但试验结果就是这样。或许可以使用其他佐剂，但这些研究还在进行当中，距离临床实践还很远。但JanvanMeurs教授也指出，研究得出的另一结论是：单独使用抗生素治疗严重眼内炎的效果好得令人惊讶。正如一些人所描述的那样，它不是一个需要排出的脓肿，它的清除能力更像是蜂窝组织炎或皮肤渗出物。
综上所述，JanvanMeurs教授总结道，白内障术后眼内炎的重点应该是早期使用抗生素（比目前建议的更早），然后通过先进的PCR技术对患者进行后期诊断。
黄斑下出血：有的人消除，有的人不黄斑下出血是年龄相关性黄斑变性（AMD）的严重并发症，是临床上另一大挑战。由于视网膜下出血通常处于不良末端，因此被排除在大多数抗VEGF研究之外。大多数玻璃体视网膜外科医师喜欢行玻璃体切除术，因为他们能有更多的控制，但JanvanMeurs教授则认为，可以在1～2周内的急性期消除出血，并且消除的方法也有多种，一是玻璃体腔气体注射联合视网膜下注射组织纤维蛋白溶酶原激活（tPA），二是玻璃体切除术联合气体注射和tPA。JanvanMeurs教授做了一项前瞻性试验比较哪种方法最为有效。事实证明，两种方法效果相当。
去除出血的方法多样，但主要问题在于是否有必要去除出血，这一问题尚未得到解答。本次大会上，JanvanMeurs教授介绍了他正在进行的一项多中心试验，仅比较去除黄斑下出血与抗VEGF注射两种方法，这将证明或反驳对于黄斑出血采取进一步行动的必要性。目前在荷兰，一些研究中心对于黄斑下出血不做任何处理，而另一些中心则坚持进行手术，仅仅是因为没有研究证实。对于尚未消除的旧出血点，选择继续注射或者不采取任何措施都可以（在某些国家，如果患者视力非常差，则不建议继续注射）。对于某些患者，可以考虑手术切除有疤痕的出血，但同时RPE损伤也需要修复，那将又是一个大手术。
自体移植：有时候很棒，有时候很差JanvanMeurs教授的研究小组最近报道了一例AMD患者的自体视网膜色素上皮（RPE）-脉络膜植入的长期随访（13.5年），患者目前已经86岁，仍然使用植入物来帮助阅读，且目前视力依然很不错（20/32）。
“一旦你处于除了等待之外没有别的事可做的阶段，你就可以与病人讨论各种手术方案，这些手术可能有很多并发症，可能根本无济于事，但对于一些患者来说却可能很有帮助。”JanvanMeur教授指出，如果覆盖有黄斑瘢痕的视网膜仍然可能发挥作用，并且可能凭借下面的正常视网膜层恢复正常功能，则最好施行手术。尽管结果很难预测，但可以根据OCT观察到的厚度或者视力丧失的持续时间来大致判断。对JanvanMeur教授来说，手术的最后三个指征是RPE撕裂，泪液从中央凹下方移位以及引起严重的急性变形。
在这些病例中，Meur教授通过自体移植物来避免免疫反应，在过去的14年中已完成了超过例这样的手术。视觉效果并不总是很好，但有时候也很棒。未来将有可能用实验室生产的干细胞衍生RPE片来施行手术，但仍然要面临与自体移植物相同的挑战。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
版
权
声
明
版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容，须经本网同意并在文章顶部注明“转自《国际眼科时讯》”
国际眼科时讯赞赏
