白内障手术高手的基本技能之撕囊的各种技术
前囊切开术是现代白内障囊外手术中的基本技术之一，其主要作用是方便取出混浊的晶状体核与皮质，为人工晶状体固定提供支架。眼部复杂病例的病情多种多样，在白内障手术时，单单常规环形撕囊远远不能满足手术需要，需要多种前囊切开方法作为补充。
例如前囊环形撕囊术（Continuouscurvilinearcapsulorhexis）、开罐式前囊切开术（Can-opencapsulotomy）、虹膜囊膜切除术（Irido-capsulotomy）、信袋式前囊切开术、前囊环形撕囊扩大术（Capsulorhexisenlargement）、后囊环形撕囊术（Posteriorcapsulorhexis）以及后囊切开术（Posteriorcapsulotomy）等。方法不同，技术要求不同，效果也不同。手术医生应当根据手术眼的具体条件正确选择一种前囊切开的方法。
环形撕囊术
前囊环形撕囊术是白内障手术发展进程中一个伟大里程碑。80年代中期Gimbel和Neuhann等人同时发明了连续环形撕囊术，是近十五年来最有意义的新技术之一。
（一）环形撕囊术的优点
1.连续光滑的前囊边缘保证在超声乳化过程中很少发生放射状撕裂，增加了超乳手术的安全性。
2.改进了囊袋内水分离或分层技术，使医生更好地分离核与皮质。
3.使用水娩出、粘弹剂娩出晶状体核。
4.囊袋内碎核和现代劈核技术在囊袋内进行。
5.人工晶状体可以准确固定在囊袋中，保证了人工晶状体最好的光学效果，偏位率大大降低。
6.避免了人工晶状体与眼组织的摩擦，减轻了术眼炎症反应。
7.避免了色素膜脱落，减少了色素性青光眼的发生。囊袋内固定对虹膜炎和青光眼病例是绝对必要的。
8.与睫状沟固定的人工晶状体相比，囊袋内人工晶状体部分阻止了晶状体上皮细胞向中心移行，后囊混浊和后囊皱折的发生率大大降低。
9.在后囊破裂时，环形前囊口提供了安全有效的人工晶状体固定。
10.很少发生瞳孔变形和人工晶状体瞳孔夹持等并发症。
11.保证了折叠式人工晶状体在囊袋内展开。因此，到目前为止，环形撕囊术是保证白内障手术安全的最重要步骤。
（二）环形撕囊术的生物力学原理
对于撕囊术的操作来说，最重要的是理解作用于前囊撕裂缘上的两种力对撕囊方向和过程的影响。环形撕囊术的向量方向：第一种力是由悬韧带对前囊产生的均匀的放射状张力。一旦前囊的第一个裂口开始裂开，前囊张力会集中到裂口，任何额外的用力，例如前房变浅或玻璃体压力增大，均会引起前囊向周边裂开，张力消除后裂开才停止。第二种力是手术者施加的用于撕开前囊的牵引力。当两种力作用在一点上，可以计算出其向量力的作用方向和大小。因此悬韧带总牵引力的增加很可能导致另一种向量力的增加。当悬韧带张力很高时，环形撕囊方向难于控制，有向周边裂开的趋向。悬韧带张力愈低（B），囊撕裂方向（C）愈接近镊子牵引用力方向（A）。加深前房是减轻悬韧带张力最有效的方法（图10-3-1）。
图10-3-1粘弹剂充满前房后用撕囊镊撕囊
（三）两种基本的前囊撕囊方法
1.平行撕囊法（Rippingtechnique）：在前囊平面平行牵拉前囊瓣，不断改变牵拉方向,控制囊裂开方向，最终获得一个圆形的前囊开口。这种技术对前囊施加了较大的力，作用于较宽的前囊上。用力方向与前囊裂开方向有较大夹角，因此不太容易控制撕囊方向。此外此种方法对皮质的干扰较多，皮质结构紊乱产生不规则折射暗影，增大分辨前囊裂开方向的困难，操作有一定的盲目性。
2.剪切撕囊法（Shearingtechnique）：先在前囊做出一小囊瓣并向未切开的囊膜面翻转，以较小的弧形向心牵拉，囊瓣沿较大的圆形裂开，获得圆形前囊开口。这种撕囊技术作用力与囊裂开的方向只有很小的夹角，作用力集中于撕裂点（tearpoint），对周围前囊和悬韧带的影响甚小，容易控制撕囊方向，降低了放射状前囊裂开的危险。由于前囊瓣始终于反折状态，任何前囊瓣的操作均处在前囊之上，不会扰动皮质产生干扰阴影，能见度很好。这是最基本的撕囊方法。二次撕囊主要采用剪切撕囊法。
实际操作中，通常是两种撕囊方法的联合应用，多数情况下是剪切撕囊为主，平行撕囊为辅，学习重点应放在剪切撕囊法。
环形撕囊术基本器械有截囊针和撕囊镊两种。
撕囊镊通常有会聚或平行的夹口，尖端有局部突起的平台，闭合严密。手术者可以直接抓住囊瓣，与囊表面正切方向垂直牵引,容易控制撕囊方向。使用普通撕囊镊撕囊需要至少2.5-3.0mm的切口才能允许镊子张开和在前房内的旋转摆动。但这样会引起切口漏，前房变浅，玻璃体压力增大，前囊向周边裂开。同轴撕囊镊的形状类似于玻璃体手术器械，1mm直径金属管前端伸出微小的夹口用于夹持前囊，只需要1mm长的切口。镊子撕囊在使用粘弹剂维持前房时比较容易。
截囊针撕囊是最典型的剪切撕囊法。与撕囊镊相比,截囊针撕囊切口更小，可在更密闭的前房内操作。截囊针靠锋利的针尖向下加压固定反转的前囊。水平牵动反折的前囊，在眼底红反光下，可以清晰的看到前囊撕裂的方向，适合于皮质透明的核性白内障。但截囊针并不能提供稳定的前囊瓣夹取，做较大直径环形撕囊，一旦出现放射状裂开，很难再用截囊针改变撕囊方向。截囊针撕囊适用于灌注液，粘弹剂和空气维持前房时。当使用带灌注截囊针时,囊瓣会随液体漂动，固定有一定困难。
（四）撕囊镊剪切撕囊法
1.用尖针或穿刺刀尖在前囊中央或中周部刺开并向上挑起前囊，使撕开的囊瓣呈垂直站立，与主切口所在子午线方向平行。
2.撕囊镊伸入切口后，张开两叶，夹取已竖立靠近撕裂点的囊瓣，按向量力方向牵拉囊瓣，前囊瓣沿环形方向裂开。
3.在接近2、4、6、8、10、12点处及时更换夹持部位。放松镊子时应尽量保持前囊瓣处于垂直位，始终夹住最接近裂点处前囊瓣。切忌在3或9点位停顿更换夹持，此时囊瓣呈水平位，与镊子夹口方向垂直，不易再次夹取。
4.镊子行走半径应略小于环形撕囊口半径。当囊裂开方向偏向中心行走时，可适当向周边方向牵拉，改变前囊裂开方向，扩大囊开口；当囊开口过大时，可向中心部位牵拉，改变囊裂开口方向中心偏移。
5.用撕囊镊撕囊时，粘弹剂是唯一能持续维持正压深前房的物质。过度挑动切口外板层或压迫切口内板层，频繁张合撕囊镊，都会造成粘弹剂从切口漏出。若没有及时补充粘弹剂，前房将会变浅，玻璃体正压力增大，使囊和悬韧带张力增大并集中于裂点处，加大了前囊放射状裂口的机会。如果确信粘弹剂漏出过多，继续撕囊有困难，应停止撕囊，在囊膜两侧注射粘弹剂，推挤囊膜直立后再继续操作。任何侥幸心理或急于求成的操作，大多只会加速前囊向周边裂开。
6.接近撕囊尾声时，一定要注意不要遗留小片残留前囊，因为前囊瓣上保留的裂点仍然是放射状裂口的起点。
（五）截囊针剪切撕囊法
1.将5号针头针尖弯折成长约0.5mm的直角,连接平衡盐溶液或粘弹剂。
2.截囊针从主切口或辅助切口伸入前房,用尖针刺开中央前囊大约2mm。向裂口一侧牵拉前囊，改
变裂线方向使撕开的前囊呈活瓣样翻转在未切开的前囊表面。
3.针尖向下固定在靠近裂点处的翻转前囊瓣内,按略小于环形囊开口的弧形牵拉前囊瓣，使前囊瓣在未撕开的前囊表面呈环形方向裂开。
4.及时更换针尖固定点，尽量保持最接近裂点处前囊瓣。每次更换时，将前囊瓣展平，以免游离的前囊堆积在一起干扰视线。
5.不断调整针尖行走方向，其半径应略小于环形撕囊口半径。当囊裂开方向偏向中心行走时，可适当向周边方向牵拉，改变前囊裂开方向向外偏移，扩大囊开口；当囊开口过大时，可向中心部位牵拉，改变囊裂开口方向中心偏移。
6.接近撕囊尾声时，针尖及时向中心转向，以免失去支撑的前囊瓣打滑。遗留的小片残留前囊可用镊子撕除。环形前囊口保留的裂点仍然是潜在放射状裂口的起点(10-3-2)。
图10-3-2环形撕囊
（六）环形撕囊术中前房的保持
环形撕囊术过程中，眼用平衡盐溶液、空气以及粘弹剂均可用于充盈前房。眼用平衡盐溶液一般用于截囊针撕囊时。如果切口密闭好，前房液体波动小，皮质没有乳化，针撕囊相对容易。对复杂或高难度病例，例如后部玻璃体压力高、无核白内障、过熟白内障或小瞳孔，不推荐使用眼用平衡盐溶液。因为溶液容易漏出前房使前房变浅，前囊产生不可控制的放射状裂口。而且前囊膜容易漂动，针尖很难固定前囊瓣。
空气充盈前房下撕囊可以清楚的看到翻转的前囊瓣，但空气很容易自切口处泄露出前房，补充难度大。仅在极个别情况下由有经验的医生使用，不推荐初级医生使用。粘弹剂是最安全有效的维持前房方法。无论针撕囊或撕囊镊撕囊，成功率都很高。
用于撕囊过程的粘弹剂必须具备四个特性：
1.高分子量，静止高粘度和高内聚性。粘弹剂在前房内保持成团状，不容易流出切口。透明质酸钠分子量最大、粘度最高，Viscoat次之，甲基纤维素最低。
2.良好能见度，不产生气泡和折射阴影。透明质酸钠透明度最高，Viscoat注入前房后会产生折射阴影，甲基纤维素容易存留气泡。
3.高粘弹性。在撕囊过程中，粘弹剂的重要作用是稳定前囊瓣不被压平压倒，不漂动，能够移动前囊瓣。暂停操作时，囊瓣应稳定在原位，不能倒俯，允许医生变换夹持方向。透明质酸钠弹性最大，Viscoat次之，甲基纤维素无弹性。
4.高假可塑性。器械容易在粘弹剂内操作。透明质酸钠假可塑性最高，Viscoat次之，甲基纤维素假可塑性最差。在所有的市售粘弹剂产品中，能满足所有要求的粘弹剂是高分子量透明质酸钠，其次是中分子量透明质酸钠和Viscoat，低分子量透明质酸钠，最后是甲基纤维素。Healon系列产品Healon、HealonGV、HealonAmvisc、Provisc是最理想的粘弹剂，允许手术者成功处理乳化皮质白内障。当前囊撕开后，乳白色的皮质流出囊袋，很容易被粘弹剂压向周边部，显露囊内黄色的晶状核，减低囊袋内压力，减弱悬韧带张力。国产透明质酸钠有海诺特、爱维、建华、其胜等品牌，物理特性略低于Healon。分散性粘弹剂Viscoat，羟丙基甲基纤维素容易漏出，透明度低，应做为环形撕囊术中最后选择的粘弹剂。
前囊和后囊电凝撕囊术
专用电撕囊仪的撕囊针是一个微型双极电凝针，接触前囊后在两个电极间产生热效应，使前囊胶原蛋白凝固失去强度而断裂。电凝撕囊不需要复杂精细的眼内操作，可以使用各种粘弹剂维持前房。电凝针平面接触前囊，开启脚踏电开关，前囊组织即可发白并产生微小气泡，按照预定的撕囊直径在前囊做环形电凝，退出电凝针。伸入镊子夹出已被电凝游离的中央前囊。电凝撕囊形状可以任意选择。电凝后的前囊环抗张强度明显降低，不能抵御任何扩张力，不适用于小切口囊外摘除。超声乳化术中，前囊电凝环形撕囊直径不应小于5mm，以免植入人工晶状体时被人工晶状体撑裂。曾经有人尝试后囊电凝撕囊，由于气泡干扰视线，后囊开口大小不容易控制，不可避免损伤玻璃体前界膜，现已很少使用（图10-3-3）。
图10-3-3电凝撕囊
虹膜囊膜切除术
适用于有广泛虹膜周边后粘连、瞳孔无法散大的病例，以及伴有前囊纤维化或晶状体不完全脱位的病例。虹膜囊膜切除术不强行分离虹膜后粘连，减少了虹膜损伤和术后虹膜反应；利用虹膜后囊粘连，可以维持晶状体囊固定。
在主切口两侧相距90-°各做一个角膜穿刺口。尖针经主切口刺入12点瞳孔缘以上约0.5mm处的虹膜和前囊。囊膜剪经穿刺口分别剪开12-9点和12-3点的虹膜前囊膜，退出囊膜剪。左手持囊膜镊从主切口伸入夹住虹膜前囊膜向主切口牵拉，右手持囊膜剪从9点穿刺口伸入剪开9-6点虹膜前囊膜；交换两手，右手持囊膜镊从主切口伸入夹住虹膜前囊膜向主切口牵拉，左手持囊膜剪从3点穿刺口伸入剪开3-6点虹膜前囊膜。虹膜囊膜切除直径应当根据手术方式决定。行小切口囊外摘除术，晶状体核较大时，虹膜囊膜切除直径适当偏大，以4-5mm为宜。最好植入大直径人工晶状体。行超声乳化术，植入折叠式人工晶状体时，虹膜囊膜切除直径以3-4mm为宜（图10-3-4）。
图10-3-4虹膜囊膜切除
开罐式和信袋式前囊切开术
开罐式前囊切开产生无法控制的前囊放射状裂口，在复杂白内障手术中不提倡使用。信袋式前囊切开操作与囊膜切除术十分接近，适用于环形撕囊有困难者、前囊纤维化撕囊困难者以及角膜混浊看不清前囊者。先在上方前囊做水平切开，再垂直剪开两侧，最后用镊子撕除下方连接的前囊。这种方法做出的前囊开口类似D形，除上方水平线两端有可能出现放射状裂口外，大部分前囊边缘是连续圆滑的（图10-3-5）。
图10-3-5开罐式前囊切开
环形撕囊口扩大术
又称二次环形撕囊术。在下列情况下，需要扩大前囊环形撕囊口：
1.前囊开口小于2.5mm，植入硬性人工晶状体有困难。
2.前囊有明显的纤维性混浊，有可能术后混浊加重，干扰视力。
3.潜在的术后炎症可能加重前囊纤维化及收缩，导致有效光学面积减少。
4.在乳白色皮质背景中，不容易看清透明环形撕囊口，超声能量有可能损伤前囊，应当在超声乳化之前扩大环形撕囊口。
5.含有锐角的前囊开口如心形、三角形、五角形，应当撕除含有锐角的局部前囊。
超声乳化前扩大环形撕囊口，有完整的晶状体核支持，其操作安全，方法与初次环形撕囊相同，但应尽量吸除前部皮质，防止皮质混淆视线。前房注入高粘度高内聚性粘弹剂，沿环形前囊口切线方向剪开1-2mm前囊边缘，将囊瓣翻起呈竖立状便于夹取。伸入撕囊镊夹住剪开游离的囊瓣，轻轻撕开前囊，注意前囊撕开方向，随时改变牵拉方向，使新的前囊环形切口按预定的圆形裂开。如果前房变浅，应随时停止操作，补充粘弹剂后，再继续撕囊，直至新的环形撕囊口形成。
这一时期撕囊主要的困难是有晶状体皮质干扰，红反射弱，视线不清。前囊染色是提高前囊能见度的好方法。由于晶状体囊张力减弱，一般不会出现放射状裂口。牵拉切口，粘弹剂漏出较多，前房变浅，晶状体核上浮，也会促使前囊口向赤道区扩展，应当及时补充粘弹剂。甲基纤维素维持前房作用很弱，撕囊成功率较低，二次撕囊时最好不用。超声乳化后扩大环形撕囊口，有很好的眼底红反光映衬，可以看清前囊大小；晶状体囊失去核与皮质的支持，变的较为松弛，是扩大囊袋开口的最理想时机。注入粘弹剂于囊袋和前房内，保持前囊处于低张力松弛状态，沿切线方向剪开前囊口边缘1mm，将囊瓣竖起。撕囊镊夹住囊瓣环形撕下一定宽度的前囊，再次充填粘弹剂后植入人工晶状体。植入人工晶状体后不宜轻易考虑做连续环形撕囊。因为人工晶状体襻对囊袋产生单方向的支撑力，使前囊表面受力不均。如果作二次环形撕囊，很可能在与襻支撑方向垂直部位产生斜向放射状裂口。二次撕囊剪切口切忌垂直于前囊边缘，应当沿切线方向剪开前囊，便于控制撕开方向（图10-3-6）。
图10-3-6环形撕囊口扩大术
玻切法前囊环切术
是一种安全有效的前囊切开法，适用于儿童白内障手术、外伤性前囊破裂、白内障吸出前已有放射状裂口时。用于前囊切除的玻切参数应设定为高灌注压，低抽吸负压，次/分左右的切割频率。前房注入分散性粘弹剂，双手法经角膜缘切口插入玻切头，玻切口向下，面对前囊中央，快速切除3-4mm直径的中央前囊。玻切头伸入囊袋中改成抽吸模式吸出皮质。这时可以在红反光下看清前囊边缘，旋转玻切口向上，继续切除前囊。皮质吸出后的晶状体囊袋，张力已平衡，可直接切除。而儿童晶状体囊内有较大压力者，应先做干性皮质吸除，即停止灌注，在粘弹剂下吸出皮质。然后继续切除前囊直至达到满意的大小和形状。玻切前囊开口外形多呈圆钝花瓣状，不如环形撕囊开口边缘光滑美观，但强度相同。前囊开口略小于人工晶状体光学直径。5.5mm直径人工晶状体，前囊开口一般做成4.5-5mm。6mm光学直径人工晶状体，前囊开口5.5mm为宜。开口可以做成椭圆形。人工晶状体襻与椭圆前囊口的长轴垂直放置，襻弹性扩张有可能将前囊开口扩张呈圆形。人工晶状体偏位可使前后囊粘连发生纤维性混浊，光学边缘部分脱出于囊袋外，不影响光学效果和稳定性。
后囊环形撕囊术和玻切法后囊环切术
后囊撕囊术去除了中央后囊，大大降低了囊外摘除术后中央后囊混浊发生率。后囊与玻璃体前界膜分离，理论上减弱了玻璃体前后径张力，减轻了玻璃体对视网膜的牵拉。适用于儿童白内障手术、小瞳孔手术、并发障摘除、后囊混浊以及钙化纤维化病例。由于后囊撕囊对眼底的长期影响尚不明了，不适用于活动性病变的白内障，如糖尿病、虹膜炎引起的白内障。晶状体核与皮质摘除后的的后囊十分松弛，一般情况下，不会形成放射状裂口。后囊撕囊只能用撕囊镊。注入高内聚性粘弹剂扩张囊袋，尖针头刺开中央后囊，向后囊破口注射少量粘弹剂推挤玻璃体前界膜后移并与后囊膜分离，撕囊镊夹住囊瓣轻微弧形运动撕开后囊，在12点位变换夹持点完成环形撕囊。后囊开口形状最好是垂直椭圆形，人工晶状体襻水平支撑在囊袋内，可以将椭圆形后囊扩展成圆形或接近圆形。少数情况下，撕后囊出现放射状裂口，只要没有玻璃体脱出，不会影响植入人工晶状体。粘弹剂扩张囊袋，人工晶状体襻垂直裂口固定于囊袋内。如果后囊缺损较大，可以将人工晶状体襻放在前囊前，再将人工晶状体光学部压回到前囊后，利用较小的前囊口夹持固定人工晶状体。玻切法后囊环切术直接切除中央后囊和前部玻璃体，是一种安全的方法。适用于儿童白内障；已发生明显玻璃体后脱离，需要处理的前部玻璃体混浊、积血；恶性青光眼白内障摘除术；玻璃体容积增大引起的后部高压。玻切法后囊环切可以在植入人工晶状体之前或之后进行，双手法经角膜缘切口插入玻切头，玻切口向下，面对中央，快速切除3-4mm直径的中央后囊。如果看到前部玻璃体伴随玻切振动而抖动，说明后囊已经切开，将玻切头伸到后囊口之后，继续切除少量前部玻璃体，退出玻切头。切忌在后囊平面之前做玻切，以免牵拉玻璃体，扩大后囊开口。如果后囊口受玻璃体牵拉而变形，可在附近注入少量粘弹剂复圆后囊袋口。抽吸前房粘弹剂（图10-3-7，10-3-8）。
图10-3-7注射粘弹剂分离后囊与玻璃体前界膜
图10-3-8玻切法后囊环切术直接切除中央后囊和前部玻璃体
图10-3-9人工晶状体后囊夹持固定
小瞳孔下环形撕囊
适用于虹膜萎缩、瞳孔无法散大且没有广泛虹膜周边后粘连的病例。小瞳孔下环形撕囊，红反光很差，无法看到撕裂过程，但效果是十分真实可靠的。因为镊子夹持囊瓣后很难翻转完成前囊剪切撕囊，主要利用平行撕囊法。前囊瓣受到瞳孔缘的限制自动引导撕成圆形。撕囊开口通常大于瞳孔。针撕囊受到瞳孔限制有一定难度，推荐使用可以安全控制前囊瓣的撕囊镊。
囊染色技术
成熟白内障皮质显乳白色，核显棕黄色，其它原因例如角膜混浊或小瞳孔，术中很少有眼底红光反射，显微镜下很难看清透明的前囊，前囊撕囊十分困难。在无法事先改进红反光的情况下，医生面临的难题是如何增进前囊的能见度，以便于撕囊。以往采用斜照明增进前囊能见度，但效果十分有限。采用电凝前囊切开术(radiofrequency)，虽然可以在能见度极差的情况下，完成前囊环形切开，但囊环边缘强度很弱，很容易发生意外放射状裂口，效果难以预测。最简单的方法是前囊染色，增加囊的能见度。菲薄透明的后囊染色后，能见度提高，撕后囊的困难减小。理论上讲，最有价值的染色剂是台盼蓝（trypanblue）和靛青绿（indocyaninegreen）。其它试用的染色剂有荧光素，无毒性，但染色较淡。甲蓝（methyleneblue）、龙胆紫（gentianviolet）和晶紫（crystalviolet）等对眼组织毒性较大，不宜使用。台盼蓝无毒副作用，用于检查保存角膜内皮细胞活性已有多年。0.1%浓度用于活体手术，价廉，是最常用的染色剂。术中蓝色清晰可见，不需要附加滤光片。靛青绿已广泛用于心脏和眼底血管造影术。在滤光镜下，绿色十分明显，但价格偏贵（图10-3-10，10-3-11）。
（一）前囊染色方法
1.做辅助切口。
2.先向前房注入空气置换房水，随后注射少量分散性粘弹剂保护内皮。
3.接着向前房内注射0.1ml0.1%台盼蓝或0.5%靛青绿，由于比重大，染色剂主要沉积于前囊表面。
4.平衡盐溶液冲洗前房，置换空气泡和多余染色剂，这时前囊已被染成蓝色或绿色，很容易与白色皮质相区别。
5.注入粘弹剂，开始环形撕囊。
（二）后囊染色方法
1.经辅助切口向前房和前囊袋开口注入少量分散性粘弹剂保护内皮。
2.接着贴近后囊向囊袋内注射0.05-0.1ml0.1%台盼蓝或0.5%靛青绿，由于比重大，染色剂主要沉积于后囊表面。
3.平衡盐溶液冲洗囊袋内的染料，这时后囊已被染成淡蓝色或淡绿色。
4.注入粘弹剂，开始环形撕后囊。
图10-3-10前囊染色
图10-3-11后囊染色
环形撕囊失败原因和撕囊并发症
前囊出现放射状裂口，撕囊开口出现尖锐的不规则形状或撕囊为不连续都被认为是不理想的环形撕囊。失败的最主要原因是前后节压力失衡和不恰当的控制方向。不规则的钝角前囊开口，只要是连续的都被看作是成功的。
（一）前后节压力失衡
1.前房穿刺后，没有及时补充粘弹剂。儿童、青少年白内障或膨胀期白内障，囊袋内压力较大，稍有前房漏出即可发生放射状前囊裂开；
2.撕囊镊过度挑动切口外板层或压迫切口内板层，频繁张合，造成粘弹剂从切口漏出；
3.挤压眼球，眼压升高，粘弹剂漏出。呼吸困难病例、眶压高病例或球后注射量较大时，前房漏出增多；
4.使用了低粘度低内聚性的甲基纤维素，通过切口外漏；
5.灌注液经断裂的悬韧带间隙流到玻璃体腔，使得玻璃体腔容积增大，压力增大。
其结果导致前房变浅，玻璃体压力相对升高，晶状体前移，前囊及悬韧带张力增大。囊膜应力集中在前囊裂口的裂点上，使前囊裂口向赤道区扩展，直至张力完全平衡。因此控制前囊裂口方向的关键是重建前房，平衡前后房压力。前房注入粘弹剂是最有效的方法。高粘度高内聚性粘弹剂透明质酸钠很少漏出，保持前房深度作用强。甲基纤维素粘度低，内聚性低，容易外漏，撕囊方向失控。角膜移植术中开天窗法撕囊，后部压力变大，可用左手镊子压住晶状体核，右手撕囊。
（二）不正确的撕囊操作及纠正方法
1.按照切线方向用力，必定会产生放射状裂口。因此撕囊牵拉方向应不时向中心方向变化，使囊裂开偏离切线方向而向内转，获得一个圆形的前囊口；
2.钝头截囊针不能扎入前囊内固定，反复多次操作造成前囊撕裂。如果多次尝试仍无法固定前囊，应及时更换针头；
3.撕囊镊远离囊瓣裂口根部牵拉，摆动幅度较大，很难控制囊裂开方向。应随时变换夹持点，尽量靠近裂点夹持前囊；
4.游离的前囊瓣与粘弹剂一同外流，在切口附近产生放射状裂口，很难被发现，成为超乳后囊破裂的潜在部位。应当及时注射粘弹剂将前囊瓣推回前房中央再继续撕囊；
5.前囊瓣方向与撕囊镊夹口处于垂直，例如3点与9点位,镊子无法夹住前囊。通常不要在水平位换手。如果前囊已处于水平，可以经辅助切口，用针撕囊或镊子撕囊；
6.如果切口过于靠近巩膜，镊子张开受切口限制无法张开夹住前囊。最好不要扩大切口，先用针头撕开部分前囊，待裂点靠近切口后再用镊子撕囊。选择夹角小的撕囊镊；
（三）能见度降低的原因和处理
1.表麻药，消毒剂引起的上皮水肿，可刮除上皮；
2.创伤性基质水肿,可在术前术中不断滴高渗剂脱水；
3.基质疤痕位于瞳孔边缘影响观察，可将眼球向有疤痕一侧转动，避开瞳孔区；前囊撕囊适当偏离中央避开疤痕，待手术后期再扩大囊袋开口；实在看不清者可考虑剪除前囊膜，不再进行撕囊；
4.眼内注射药物或低渗溶液引起的内皮水肿，应及时更换液体；
5.前房出血干扰视线，可用新的粘弹剂置换或排开积血；
6.牵拉切口板层引起角膜皱折，无法看清12点位下方的结构，可更换其它器械操作或在角膜起皱处滴水或粘弹剂填平角膜皱折；
7.过多扰动皮质，均匀眼底红反光中产生不规则黑色皮质阴影，影响前囊的分辨，有条件可做前囊染色分辨前囊；
8.前囊变薄不容易看清，可做前囊染色增加能见度后再撕囊；
9.撕囊镊直接遮挡其下方的囊膜，可注射少量粘弹剂稳定前囊，推开皮质，通常不要在12点位停顿换手。
（四）撕囊开口太小撕囊开口太小，超乳头移动将受到限制，超乳头可直接损伤前囊边缘；劈核器很容易误入下方悬韧带之间，向中心牵拉引起悬韧带断裂。但无论如何，小而圆的囊袋即使有少许悬韧带断裂也比撕囊失控要好。因为随后可做二次环形撕囊或弧形部分撕囊术（Archpartialanteriorcapsulorhexis）。
（五）撕囊开口太大撕囊开口过大，超乳过程中前囊边缘对晶状体核限制作用减弱，核很容易翻转脱出囊袋进入前房。如果前囊口已经很大，不必再做水分离，应充分分离核与皮质，保持在皮质壳中核超乳。分散性粘弹剂可以保留在前房内，也可限制晶状体核上浮。加强辅助器械固定核块。较大的环形撕囊，残留在前囊的上皮细胞数量少，后囊混浊发生率降低。如果人工晶状体在囊袋仍不能保持稳定固定，可做后囊环形撕囊，利用后囊开口夹持人工晶状体光学部分固定。
（六）锐角前囊开口当裂点过度靠周边时，术者可以尝试以大角度改变撕囊方向向中心牵拉，部分可以成功；如果裂口已到达虹膜后方，只能剪切前囊，改变前囊裂开方向。在前囊瓣残留的任何微小裂口，都有可能扩大伸延，应当及时撕除。任何含有锐角的前囊开口，如心形、三角形、五角形，在以后的手术操作中都有沿锐角顶点向外裂开的危险；圆形、椭圆形、圆钝花瓣形前囊开口都是理想的形状，不会发生放射状裂口。为防止锐角裂开，应当撕除含有锐角的部分前囊。
（七）前囊放射状裂口的紧急补救措施
1.一旦发现前囊出现向悬韧带方向伸延，应立即停止操作，判断一下是操作失误还是粘弹剂漏出。不管何种情况，再次操作时应补充粘弹剂。一定要使用高透明度粘弹剂透明质酸钠，不要使用Viscoat或甲基纤维素；
2.裂口扩展无法弧形转回中央部，可在最接近裂点的角膜缘做一角膜穿刺口，沿裂开点最根部向中心方向剪开囊膜1mm，再次继续撕囊；
3.如果剪切未靠近裂点根部，以后仍有可能发生放射状裂开。在这一部位适当多保留一些周边前囊有利于固定人工晶状体；
4.如果能见度很好，可在高倍放大下将小的囊瓣撕除或用玻切头将裂口切成圆钝形状；
5.如果裂点位于虹膜之后看不见，可从另一侧再做一次剪切，反方向完成撕囊，称为不完整的环形撕囊（in北京中医医院治疗白癜风用什么方法北京什么时候治疗白癜风合适
